ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ - ΟΡΘΟΥ


ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Επίπτωση – Επιπολασμός: είναι ο συχνότερος σπλαγχνικός καρκίνος και η τρίτη συχνότερη μορφή νεοπλασίας παγκοσμίως. Εμφανίζεται κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες. Η επίπτωση της νόσου ανέρχεται σε 35 περιπτώσεις στις ΗΠΑ, 40 περιπτώσεις στη Δυτική Ευρώπη, 15 περιπτώσεις στη Ν. Αμερική, 15 περιπτώσεις στην Ασία και 2 περιπτώσεις στην Αφρική ανά 100.000 κατοίκους. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 65 έτη. Προσβάλλει εξίσου τα δύο φύλα, με ελαφρά υπεροχή των ανδρών για τα καρκινώματα του ορθού και των γυναικών για τους κεντρικότερους όγκους (τυφλό). Περίπου το 6% των Αμερικανών αναμένεται να εμφανίσει τη νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής του. Ο κίνδυνος εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου αυξάνεται μετά την ηλικία των 40 ετών – ιδιαίτερα μεταξύ των ηλικιών 50 – 55 ετών – και διπλασιάζεται ανά δεκαετία (εκθετική αύξηση).

Νοσηρότητα – Θνησιμότητα: αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από νεοπλασματική νόσο στις Η.Π.Α. Στους άνδρες είναι ο τρίτος καρκίνος σε συχνότητα θανάτου (μετά τον καρκίνο του πνεύμονα και του προστάτη), ενώ στις γυναίκες είναι ο δεύτερος (μετά τον καρκίνο του μαστού). Συγκεκριμένα, το έτος 2006 στις Η.Π.Α., τα νέα περιστατικά καρκίνου του παχέος εντέρου ανήλθαν σε 106,680 και οι θάνατοι σε 55,170. Μεταξύ των ετών 1998 – 2002, η επίπτωση της νόσου στις Η.Π.Α. μειώθηκε κατά 1.8% το έτος. Επίσης, τα τελευταία 15 έτη, η θνησιμότητα από τη νόσο μειώθηκε κατά 1.8% το έτος. Η πενταετής επιβίωση ανέρχεται σε 65.6%. Παρόλη την πρόοδο αναφορικά με τις χειρουργικές τεχνικές και τις επικουρικές θεραπείες, η βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών, σε προχωρημένα στάδια της νόσου, είναι μέτρια. Συνεπώς, πιστεύεται ότι – έως σήμερα – μόνο η εφαρμογή προγραμμάτων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης μπορεί να συμβάλει αποτελεσματικά στον περιορισμό της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από τη νόσο.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Αλληλεπίδραση Κληρονομικών – Περιβαλλοντικών Παραγόντων: σύμφωνα με επιδημιολογικές και εργαστηριακές μελέτες, η εμφάνιση του ορθοκολικού καρκίνου αποτελεί συνέπεια της αλληλεπίδρασης κληρονομικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου σε φυσιολογικό βλεννογόνο παραμένει άγνωστη, αν και πρέπει να είναι χαμηλή.

Περιβαλλοντικοί Παράγοντες: η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του παχέος εντέρου παρατηρείται σε άτομα ηλικίας 60 – 70 ετών. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτών φαίνεται να συσχετίζεται με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Διάφορες απόψεις συνηγορούν στο ότι διατροφικοί παράγοντες είναι υπεύθυνοι για την εμφάνιση σημαντικού αριθμού περιπτώσεων της νόσου, χωρίς – όμως – να είναι δυνατό ο αριθμός αυτός να υπολογιστεί με ακρίβεια. Ιδιαίτερης προσοχής έχουν τύχει οι εξής διατροφικοί παράγοντες:
1. Η δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε μη απορροφήσιμες φυτικές ίνες. Η μειωμένη πρόσληψη φυτικών ινών συσχετίζεται με ελαττωμένο όγκο κοπράνων, αυξημένη κατακράτηση των κοπράνων στο έντερο και αλλοίωση της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου.
2. Η δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε επεξεργασμένους υδατάνθρακες ή και λίπος. Τα τοξικά παραπροϊόντα της αποδόμησης των σακχάρων συσσωρεύονται στο έντερο και παραμένουν, για σημαντικό χρονικό διάστημα, σε επαφή με τον εντερικό βλεννογόνο. Επίσης, το λίπος αυξάνει τη σύνθεση χοληστερόλης και χολικών οξέων στο ήπαρ, που – με τη σειρά τους – μετατρέπονται σε δυνητικά καρκινογόνα από τα εντερικά βακτήρια.
3. Η ελαττωμένη πρόσληψη προστατευτικών θρεπτικών ουσιών, όπως είναι οι βιταμίνες Α, C και Ε. Σημειώνεται ότι οι βιταμίνες αυτές ασκούν προστατευτική δράση, δεσμεύοντας τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου.

Η εμφάνιση της νόσου έχει συσχετιστεί – ακόμα – με το κάπνισμα, την κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών και τον καθιστικό τρόπο ζωής.

Κληρονομικοί Παράγοντες: λιγότερο του 20% των περιπτώσεων αφορά ασθενείς κάτω των 50 ετών. Η διάγνωση της νόσου σε ένα νεαρό άτομο θέτει την υποψία προϋπάρχουσας ελκώδους κολίτιδας ή συνδρόμου πολυποδίασης. Διάφορες μελέτες, σχετικά με τον προσδιορισμό των αιτιολογικών παραγόντων και την ανάπτυξη αποτελεσματικών μέτρων πρόληψης, έχουν καταλήξει ότι η ύπαρξη αδενωμάτων του παχέος εντέρου συσχετίζεται με την ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Τα αδενώματα θεωρούνται ως πρόδρομες βλάβες των κακοηθών νεοπλασιών του παχέος εντέρου. Η ανάπτυξη καρκίνου από αδενωματώδεις βλάβες καλείται αλληλουχία αδενώματος – καρκίνου και βασίζεται στις εξής παρατηρήσεις:
1. Πληθυσμοί με υψηλή συχνότητα αδενωμάτων εμφανίζουν υψηλή συχνότητα ορθοκολικού καρκίνου και αντίστροφα.
2. Υπάρχει παρόμοια κατανομή αδενωμάτων και καρκινωμάτων σε ορθό και κόλο.
3. Η μέγιστη συχνότητα των αδενωματωδών πολυπόδων προηγείται – κατά μερικά έτη – αυτής του ορθοκολικού καρκίνου.
4. Εφόσον ο διηθητικός καρκίνος αποκαλύπτεται πρόωρα, συχνά υπάρχει γύρω του αδενωματώδης ιστός.
5. Ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου είναι ευθέως ανάλογος του αριθμού των αδενωμάτων.
6. Η πληθυσμιακή επιτήρηση για την αποκάλυψη των αδενωμάτων και η έγκαιρη αφαίρεσή τους ελαττώνουν σημαντικά τη συχνότητα του ορθοκολικού καρκίνου.

Σε όλες τις κακοήθεις ορθοκολικές βλάβες παρατηρούνται γενετικές διαταραχές. Τα σύνδρομα οικογενούς πολυποδίασης είναι σπάνιες αυτοσωμικές επικρατείς διαταραχές και χαρακτηρίζονται από τάση κακοήθους εξαλλαγής. Οι γενετικές αυτές διαταραχές θεωρούνται ως η μοριακή βάση του ορθοκολικού καρκίνου.

Αδενωματώδης Πολυποδίαση του Παχέος Εντέρου (APC): το γενετικό ελάττωμα, που αποτελεί τη βάση των συνδρόμων APC και Gardner, έχει χαρτογραφηθεί στο χρωμόσωμα 5q21, όπου αναγνωρίστηκε το ογκοκατασταλτικό γονίδιο APC. Η κωδικοποιούμενη πρωτεΐνη φαίνεται ότι παίζει ρόλο στην κυτταρική προσκόλληση. Η μετάλλαξη αυτού του γονιδίου αποτελεί πρώιμο γεγονός στην εξέλιξη και του σποραδικού καρκίνου. Οι ασθενείς, με σύνδρομο APC, αναπτύσσουν 500 – 2,500 αδενώματα στον βλεννογόνο του παχέος εντέρου και σε άλλες θέσεις της πεπτικής οδού. Ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου είναι – στην πραγματικότητα – 100% περί το μέσο της ζωής, εφόσον δεν γίνει προφυλακτική κολεκτομή. Το σύνδρομο Gardner και το σύνδρομο Turcot οφείλονται στο ίδιο γενετικό ελάττωμα, αλλά εμφανίζουν υψηλότερη συχνότητα εξωεντερικών όγκων (οστεώματα, γλοιώματα, όγκοι μαλακών μορίων).

Κληρονομικός – Μη Πολυποδιασικός Ορθοκολικός Καρκίνος (HNPCC) – Σύνδρομο Lynch: το σύνδρομο HNPCC προκαλείται από μεταλλάξεις σε ένα από τα τέσσερα γονίδια, που εμπλέκονται στη γενετική διορθωτική ανάγνωση (proofreading) κατά τον αναδιπλασιασμό του DNA (hMSH2 – χρωμόσωμα 2p22, hMLH1 – χρωμόσωμα 3p21, hPMS1 – χρωμόσωμα 2q31-33, hPMS2 – χρωμόσωμα 7p22). Το σύνδρομο αυτό συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ορθοκολικού καρκίνου και άλλων εξωεντερικών κακοηθών νεοπλασιών, ιδιαίτερα του καρκίνου του ενδομητρίου. Αδενώματα αναπτύσσονται σε μικρότερο αριθμό, αλλά σημαντικά νωρίτερα σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Οι κακοήθειες τυπικά εντοπίζονται κοντά στη σπληνική καμπή, είναι πολλαπλές και δεν αναπτύσσονται πάνω σε προϋπάρχοντα αδενώματα.

Διαταραχές Μεθυλίωσης: η απώλεια μεθυλικών ομάδων του DNA (υπομεθυλίωση) αποτελεί πρώιμη διαταραχή σε νεοπλασίες του παχέος εντέρου.

Γονίδιο K-ras: το γονίδιο K-ras (χρωμόσωμα 12p12) αποτελεί ενεργοποιημένο ογκογονίδιο, που ανευρίσκεται συχνότερα σε αδενώματα και καρκινώματα του παχέος εντέρου. Συμμετέχει στην ενδοκυττάρια μεταγωγή σημάτων. Ανευρίσκεται μεταλλαγμένο σε λιγότερο του 10% των αδενωμάτων κάτω του 1 cm, στο 50% των αδενωμάτων άνω του 1 cm και στο 50% των καρκινωμάτων.

Γονίδιο DCC: το γονίδιο DCC (Deleted in Colon Cancer) εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 18q21 και αδρανοποιείται στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Η κωδικοποιούμενη πρωτεΐνη είναι ένα μόριο κυτταρικής προσκόλλησης, η έκφραση του οποίου ελαττώνεται ή απουσιάζει στο 70 – 75% των καρκινωμάτων του παχέος εντέρου.

Γονίδιο p53: απώλειες του χρωμοσώματος 17p ανευρίσκονται στο 70 – 80% των καρκινωμάτων του παχέος εντέρου, αν και είναι σπάνιες στα αδενώματα. Οι χρωμοσωμικές αυτές απαλείψεις αφορούν το γονίδιο p53. Είναι, πλέον, καθιερωμένη η άποψη ότι οι μεταλλάξεις του γονιδίου αυτού αποτελούν απώτερο γεγονός στην καρκινογένεση. Σημειώνεται ότι το γονίδιο p53 συμμετέχει στη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου.

Θεωρία Πολλαπλών Κρούσεων: σύμφωνα με τη θεωρία των πολλαπλών κρούσεων, για την καρκινογένεση στο παχύ έντερο, οι μεταλλάξεις του APC αποτελούν το αρχικό και - πιθανώς - εκλυτικό γεγονός περίπου στο 80% των σποραδικών καρκινωμάτων. Κατά την εξέλιξη του αδενώματος σε καρκίνωμα, εμφανίζονται επιπρόσθετες μεταλλάξεις, οι οποίες δεν ακολουθούν υποχρεωτικά μία συγκεκριμένη αλληλουχία. Το πιθανότερο είναι ότι συσσωρευτικές μεταβολές στο γονιδίωμα οδηγούν σε προοδευτική αύξηση του μεγέθους, του βαθμού δυσπλασίας και του διηθητικού δυναμικού των νεοπλασματικών βλαβών.

Επιτήρηση Πληθυσμού: η επιτήρηση του γενικού πληθυσμού και ιδιαίτερα των ατόμων με συγγενείς πρώτου βαθμού, που εμφάνισαν ορθοκολικό καρκίνο, πρέπει να αποτελεί τμήμα της συνήθους παρακολούθησης όλων των ενηλίκων άνω των 50 ετών, δεδομένων της συχνότητας της νόσου, της δυνατότητας εντοπισμού ομάδων υψηλού κινδύνου, της βραδείας εξέλιξης των πρωτοπαθών βλαβών, της μεγαλύτερης επιβίωσης μετά από εντοπισμό των βλαβών σε πρώιμο στάδιο και της σχετικής ευκολίας και ακρίβειας των μεθόδων ελέγχου. Ομάδες υψηλού κινδύνου αποτελούν ασθενείς με συγκεκριμένα κληρονομικά σύνδρομα (όπως είναι η οικογενής πολυποδίαση του παχέος εντέρου και τα σύνδρομα Lynch Ι ή ΙΙ) ή ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ελκώδης κολίτις ή νόσος Crohn). Οι ασθενείς αυτοί αντιστοιχούν στο 10 – 15% των πασχόντων από ορθοκολικό καρκίνο. Συχνότερες καταστάσεις, που συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο, είναι το ατομικό ιστορικό αδενώματος ή ορθοκολικού καρκίνου, η ύπαρξη συγγενούς πρώτου βαθμού με ιστορικό αδενώματος ή ορθοκολικού καρκίνου και το ατομικό ιστορικό καρκίνου ωοθηκών, ενδομητρίου ή μαστού. Το 23% των ασθενών, με καρκίνο του παχέος εντέρου, αντιστοιχεί στις ανωτέρω περιπτώσεις. Συνοπτικά, η κατάταξη του πληθυσμού σε ομάδες κινδύνου, για την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου, είναι η εξής:
- Ομάδα μικρού κινδύνου: άτομα ηλικίας μικρότερης των 50 ετών
- Ομάδα χαμηλού κινδύνου: άτομα ηλικίας 50 – 60 ετών (απουσία συμπτωμάτων από το ΓΕΣ)
- Ομάδα μέσου κινδύνου: ατομικό ιστορικό πολυπόδων ή καρκίνου, οικογενειακό ιστορικό, νόσος Crohn
- Ομάδα υψηλού κινδύνου: σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης, κληρονομικά – μη πολυποειδή καρκινικά σύνδρομα, ελκώδης κολίτις, συγκεκριμένοι γενετικοί υποδοχείς

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

Εντόπιση Νεοπλάσματος: περίπου στο 75% των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου, η νεοπλασία εντοπίζεται από το σιγμοειδές και κάτω, ενώ - από το υπόλοιπο παχύ έντερο - συχνότερες εντοπίσεις αποτελούν το τυφλό και το ανιόν κόλον.

Ιστολογικοί Τύποι: ο καρκίνος του παχέος εντέρου εμφανίζει τους εξής ιστολογικούς τύπους:
1. Αδενοκαρκινώματα. Είναι τα συχνότερα καρκινώματα του παχέος εντέρου. Διακρίνονται σε υψηλής (20%), μέσης (50%) και χαμηλής (30%) διαφοροποίησης. Ο μέσος χρόνος διπλασιασμού του μεγέθους ενός αδενοκαρκινώματος του παχέος εντέρου είναι 130 ημέρες. Απαιτούνται τουλάχιστον 5 έτη (συχνά 10 – 15 έτη), ώστε να αποκτήσει τέτοιο μέγεθος που να προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις. Κατά τη «σιωπηλή» αυτή περίοδο, η διάγνωση της νόσου εξαρτάται αποκλειστικά από την πιστή εφαρμογή των εξετάσεων πληθυσμιακού ελέγχου. Αναλόγως του σταδίου, η νόσος αντιμετωπίζεται με διάφορες θεραπευτικές πρακτικές. Είναι δυνατό να επιτευχθεί η ίαση, με την προϋπόθεση ότι η νόσος περιορίζεται στο έντερο. Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί την αρχική μορφή θεραπείας και επιτυγχάνει ίαση περίπου στο 50% των ασθενών. Η υποτροπή – μετά τη χειρουργική επέμβαση – θεωρείται η βασικότερη δυσμενής εξέλιξη της πορείας της νόσου και - συχνά - οδηγεί στον θάνατο.
2. Καρκινοειδή. Εντοπίζονται κυρίως στη σκωληκοειδή απόφυση και το ορθό. Προέρχονται από κύτταρα των κρυπτών του Lieberkuhn. Τα καρκινοειδή του δεξιού κόλου είναι πολυκεντρικά και συχνά προκαλούν σύνδρομο καρκινοειδούς. Αντίθετα, τα καρκινοειδή του αριστερού κόλου είναι συνήθως μονοκεντρικά.
3. Καρκινώματα εκ πλακώδους επιθηλίου (εξαιρετικά σπάνια νεοπλάσματα)
4. Λεμφώματα. Είναι σπάνια νεοπλάσματα. Δεν προκαλούν γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια και – στη λαπαροτομία – εντοπίζονται διογκωμένοι μόνο οι επιχώριοι λεμφαδένες. Το ήπαρ και ο σπλήνας παραμένουν όργανα ελεύθερα νόσου. Τέλος, τα επίπεδα των λευκοκυττάρων βρίσκονται εντός των φυσιολογικών ορίων και ο τύπος του περιφερικού αίματος είναι φυσιολογικός.
5. Σαρκώματα. Είναι σπάνια νεοπλάσματα. Διακρίνονται σε ινοσαρκώματα και λειομυοσαρκώματα.

Μεταστάσεις: οι νεοπλασίες του παχέος εντέρου χορηγούν μεταστάσεις κατά συνέχεια ιστού, λεμφογενώς και αιματογενώς. Η συχνότερη οδός διασποράς είναι η διήθηση των επιχώριων λεμφαδένων από καρκινικά κύτταρα. Εάν η βλάβη έχει διηθήσει ολόκληρο το πάχος του εντερικού τοιχώματος, η συχνότητα εμπλοκής των επιχώριων λεμφαδένων φθάνει το 90%, ενώ – σε αντίθετη περίπτωση – το ποσοστό παρουσίας διηθημένων επιχώριων λεμφαδένων περιορίζεται σε 45%. Είναι δυνατό να υπάρχουν διηθημένοι απομακρυσμένοι λεμφαδένες, αν και οι επιχώριοι ανευρίσκονται ελεύθεροι νόσου. Κυριότερες εστίες μακρινών μεταστάσεων είναι το ήπαρ και οι πνεύμονες. Η χορήγηση των ηπατικών μεταστάσεων πραγματοποιείται μέσω του δικτύου της πυλαίας φλέβας, ενώ τα νεοπλάσματα του κατωτέρου ορθού χορηγούν πνευμονικές μεταστάσεις μέσω της έσω λαγονίου φλέβας και του δικτύου της κάτω κοίλης φλέβας. Άλλες θέσεις μακρινών μεταστάσεων είναι τα οστά και ο εγκέφαλος.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

Λήψη Ιστορικού: μέσω του ιστορικού, προσδιορίζεται ο χαρακτήρας των συμπτωμάτων και αποκαλύπτονται πιθανά οικογενή σύνδρομα (που συσχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα καρκίνου του παχέος εντέρου). Αξιολογούνται – εκτός των άλλων – πληροφορίες, που άπτονται αναφερόμενης άτυπης δυσπεψίας, με ακαθόριστα κοιλιακά ενοχλήματα, ιδιαίτερα σε άτομο μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας (στη διαφοροδιάγνωση θα πρέπει να προστεθεί η νεοπλασία του δεξιού κόλου εκτός των καλοήθων παθήσεων του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου, των χοληφόρων, της σκωληκοειδούς αποφύσεως και της νεοπλασίας του στομάχου). Ανεξήγητη κακουχία με αναιμία θέτει την υποψία νεοπλάσματος του δεξιού κόλου, αλλά και νεοπλασίας του στομάχου. Η αλλαγή των συνηθειών του εντέρου, σε άτομo ηλικίας άνω των 40 ετών για διάστημα άνω των 2 - 3 εβδομάδων, μπορεί να συσχετίζεται με νεοπλασία του αριστερού κόλου, όπως και με κολίτιδα ή εκκολπωματίτιδα.

Κλινική Εικόνα: οι νεοπλασίες του παχέος εντέρου εκδηλώνονται ως μη επείγουσες καταστάσεις (75.2%), επείγουσες καταστάσεις με οξεία εντερική απόφραξη (18%) ή επείγουσες καταστάσεις με εικόνα εντερικής απόφραξης και περιτονίτιδος (6.8%). Σε ασθενείς με μη επείγουσες καταστάσεις, η συμπτωματολογία είναι ήπια και αφορά – κυρίως – στη λειτουργικότητα του εντέρου ή τη γενική τους κατάσταση. Γενικά, η κλινική εικόνα εξαρτάται από την ανατομική εντόπιση του νεοπλάσματος στο παχύ έντερο, την έκταση της νόσου, τη μορφή του όγκου (ανθοκραμβοειδής, ελκωτικός ή δακτυλιοειδής) και τις ενδεχόμενες επιπλοκές (απόφραξη, διάτρηση, αιμορραγία). Το 50% των νεοπλασιών του παχέος εντέρου εντοπίζεται στο ορθό και το σιγμοειδές κόλον. Το άλγος είναι κύριο χαρακτηριστικό των νεοπλασιών, που εντοπίζονται προς τα δεξιά του παχέος εντέρου, ενώ η μεταβολή των συνηθειών του εντέρου (δυσκοιλιότητα, διάρροια) είναι χαρακτηριστικό των νεοπλασιών που εντοπίζονται προς τα αριστερά. Χαρακτηριστική συμπτωματολογία εμφανίζει το καρκίνωμα του ορθού. Επίσης, στη μορφή που λαμβάνει η κλινική εικόνα, παίζει ρόλο και η χρονική απόσταση μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της οριστικής διάγνωσης. Κατά μέσο όρο, το χρονικό διάστημα μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής οριστικής θεραπείας είναι 7 - 9 μήνες.

Καρκίνωμα Δεξιού Κόλου (τυφλό – ανιόν – δεξιά κολική καμπή): η μεγάλη διάμετρος, το λεπτό - διατάσιμο τοίχωμα και το υδαρές περιεχόμενο αυτού του τμήματος του παχέος εντέρου ερμηνεύει το γεγονός ότι – συνήθως – το νεόπλασμα αποκτά μεγάλες διαστάσεις πριν από την οριστική διάγνωση της νόσου. Τα εντερικά ενοχλήματα απουσιάζουν ή μπορεί να υπάρχει μόνο ήπια διάρροια (30%). Τα δυσπεπτικά ενοχλήματα, η ναυτία, ο έμετος (32%), ο πυρετός αγνώστου αιτιολογίας, η απώλεια σωματικού βάρους (48.6%), η εύκολη κόπωση και η σοβαρή αναιμία αποτελούν ομάδα μη ειδικών εκδηλώσεων, που μπορεί να συνοδεύει ένα νεόπλασμα του δεξιού κόλου. Άλλες εκδηλώσεις, όπως είναι το συνεχές ήπιο άλγος (78%) στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, το δεξιό υποχόνδριο ή το επιγάστριο με τοπική ευαισθησία (πιθανώς μικροσκοπικό απόστημα) και μία ψηλαφητή μάζα (67.7%) στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, ανήκουν – επίσης – στην κατηγορία των μη ειδικών συμπτωμάτων και σημείων, αφού μπορεί να συσχετίζονται και με πεπτικό έλκος, οξεία ή χρόνια χολοκυστίτιδα, οξεία σκωληκοειδίτιδα ή νεόπλασμα του στομάχου. Η αναιμία οφείλεται σε μικροσκοπική απώλεια αίματος. Σημειώνεται ότι επί ανεξήγητης υπόχρωμης - μικροκυτταρικής αναιμίας, η ύπαρξη νεοπλάσματος τυφλού ή ανιόντος κόλου θα πρέπει – πάντα – να διερευνάται.

Καρκίνωμα Εγκαρσίου – Αριστερού Κόλου (κατιόν – σιγμοειδές): ο αυλός του εντέρου έχει μικρότερη διάμετρο και το εντερικό περιεχόμενο είναι ημιστερεό, με αποτέλεσμα να προεξάρχει η αποφρακτική συμπεριφορά του όγκου (δυσκοιλιότητα - αρχόμενη ή επιδείνωση προϋπάρχουσας με ταυτόχρονη έναρξη ή κατάχρηση υπακτικών φαρμάκων από τον ασθενή). Η δυσκοιλιότητα συνοδεύεται από κοιλιακό άλγος, με βορβορυγμούς και μετεωρισμό της κοιλίας, που επιδεινώνονται μετά τα γεύματα. Ενίοτε εμφανίζεται διάρροια ή εναλλαγή διάρροιας - δυσκοιλιότητας. Κάθε λίγες ημέρες μπορεί να εμφανίζεται ψευδοδιάρροια, η οποία οφείλεται στην κατάχρηση καθαρτικών. Άλλη εκδήλωση είναι η παρουσία αίματος και βλέννης στις κενώσεις ή η αποβολή αίματος (ζωηρού ερυθρού χρώματος) από το ορθό.

Καρκίνωμα Περιφερικού Σιγμοειδούς (ορθοσιγμοειδές) – Ορθού: οι βλάβες αυτές προκαλούν χαρακτηριστική ακολουθία συμπτωμάτων, αν και – μερικές φορές – μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Συχνότερη εκδήλωση είναι η αιμορραγία από το ορθό, η οποία μπορεί να είναι μεγάλη (αιματοχεσία) ή ασήμαντη και να συνοδεύει την κένωση. Οι διαταραχές των κενώσεων είναι του τύπου της επιδεινούμενης δυσκοιλιότητας ή - συνηθέστερα - της πρωινής ψευδοδιάρροιας, η οποία ξεκινά τις πρωινές ώρες και αποτελείται από βλέννα, αίμα και πύον. Υπάρχει μία αλληλουχία συμπτωμάτων, που συσχετίζεται με τον καρκίνο του ορθού και περιλαμβάνει τάση προς αφόδευση και κένωση, η οποία – μετά από προσπάθεια – αποτελείται από αίμα και υδαρή κόπρανα (με ταυτόχρονη αποβολή αερίων). Η αποτυχημένη αυτή κένωση επαναλαμβάνεται ανά 15 λεπτά ή 1 ώρα έως 4 - 5 φορές τις πρώτες πρωινές ώρες και φθάνει τις 10 – 12 αποτυχημένες κενώσεις το 24ωρο. Συνεπώς, διαταράσσεται τόσο ο νυκτερινός ύπνος όσο και οι ημερήσιες δραστηριότητες του ατόμου, καθώς – εκτός του αυξανόμενου αριθμού των αποτυχημένων κενώσεων – αυτές συνοδεύονται (κατά το πέρας) από τεινεσμό. Το άλγος στον ορθικό καρκίνο – συνήθως – απουσιάζει, εκτός εάν η νεοπλασία έχει μεγάλο μέγεθος (αίσθημα πληρότητας του ορθού) ή διηθεί το ιερό πλέγμα (ισχιαλγία), τον δακτύλιο (άλγος ραγάδας) ή τα παρακείμενα όργανα (προστάτης, κύστη, κόλπος, οστά πυέλου) με ανάλογη συμπτωματολογία. Σημειώνεται ότι, επί αιμορραγίας από το ορθό σε άτομα μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας, πρέπει – πάντα – να διερευνάται η συσχέτιση με καρκίνωμα του περιφερικού σιγμοειδούς ή του ορθού.

Συνοπτικά, οι κλινικές εκδηλώσεις των νεοπλασιών του παχέος εντέρου είναι:
1. Παρουσία αίματος στα κόπρανα: αποτελεί τη συχνότερη κλινική ένδειξη (μέλαινα κένωση ή αποβολή αίματος ερυθρού χρώματος ανάλογα με την εντόπιση). Είναι σπάνια σε καρκινώματα του τυφλού. Σημειώνεται ότι είναι λάθος να αποδίδεται σε καλοήθεις παθήσεις (π.χ. αιμορροΐδες) προτού αποκλεισθεί το ενδεχόμενο νεοπλασίας.
2. Μεταβολή συνηθειών του εντέρου (δυσκοιλιότητα, διάρροια, εναλλαγή δυσκοιλιότητας - διάρροιας): αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη κλινική εκδήλωση, η οποία – μερικές φορές – είναι αρκετά πρώιμη. Συσχετίζεται κυρίως με καρκινώματα του (ΑΡ) τμήματος του παχέος εντέρου. Αποφρακτικός ειλεός είναι δυνατό να παρατηρηθεί επί εντόπισης στο (ΑΡ) κόλον (συνήθως).
3. Κοιλιακό άλγος: αποτελεί πιθανό αρχικό σύμπτωμα της νόσου (ανεξαρτήτως εντόπισης). Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή επί κωλικοειδούς άλγους με κοιλιακή διάταση και αναστολή αερίων και κοπράνων.
4. Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα: αποτελεί ένδειξη νεοπλασματικής εξεργασίας, ιδιαίτερα σε νεοπλάσματα του (ΑΡ) παχέος εντέρου.
5. Οξεία σκωληκοειδίτιδα: αποτελεί σπάνια εκδήλωση καρκινώματος του τυφλού. Ακόμα σπανιότερη κατάσταση θεωρείται η διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης εξαιτίας νεοπλάσματος.
6. Διήθηση παρακείμενων οργάνων: μπορεί να προκαλέσει (εκτός από άλγος) συμπτώματα κυστίτιδος ή ουρηθρίτιδος όταν διηθείται η ουροδόχος κύστη ή ο προστάτης. Ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα είναι δυνατό να δημιουργηθούν εσωτερικά συρίγγια (ορθοκυστικά ή ορθοκολπικά). Κλινική εικόνα περιτονίτιδος εμφανίζεται σε διάτρηση του εντέρου, εξαιτίας διήθησης από τον όγκο, ή – συνηθέστερα – σε διάτρηση του τυφλού, εξαιτίας παραμελημένης εντερικής απόφραξης.
7. Σηψαιμία από Streptococcus bovis: συσχετίζεται με καρκίνο του ΓΕΣ (ιδιαίτερα του παχέος εντέρου).
8. Δερματικές εκδηλώσεις (π.χ. δερματομυοσίτις, πεμφιγοειδές): συσχετίζονται με καρκίνο του ΓΕΣ.
9. Γενικές εκδηλώσεις: πυρετός, κακουχία, απώλεια σωματικού βάρους και άλλα σημεία και συμπτώματα. Συνήθως, εμφανίζονται σε μεταγενέστερα στάδια. Σημειώνεται ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου πρέπει να περιλαμβάνεται – πάντα – στη διαφοροδιάγνωση του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας.

Επιπλοκές: κυριότερες επιπλοκές του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι η απόφραξη και η διάτρηση του εντέρου. Η διάτρηση μπορεί να γίνει προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση γενικευμένης περιτονίτιδος, προς τα παρακείμενα όργανα (στόμαχος, ουροδόχος κύστη, κόλπος, λεπτό έντερο), με αποτέλεσμα τον σχηματισμό συριγγίου ή τοπικά, με αποτέλεσμα να προκύψει ένας συγκαλυμμένος – τοπικός φλέγμονας (plastron) ή ένα απόστημα.

Κλινική Εξέταση: η επισκόπηση του ασθενούς δίδει πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση θρέψης του ασθενούς (απώλεια βάρους), τη χροιά των επιπεφυκότων (αναιμία) και την ύπαρξη γενικευμένου ή τοπικού μετεωρισμού (ορατές περισταλτικές κινήσεις). Με την ακρόαση ελέγχεται η κινητικότητα του εντέρου (μεταλλικοί ήχοι) και με την επίκρουση αναζητείται η ύπαρξη περιοχής τυμπανικότητας (διάταση εντερικών ελίκων) ή αμβλύτητας (ασκίτης). Η ανεύρεση ασκίτη (πιθανώς αιμορραγικού) ενδέχεται να οφείλεται σε καρκίνωμα του παχέος εντέρου. Ο ασκίτης προκαλείται από γενικευμένη καρκινωμάτωση της κοιλίας και αποτελεί συνέπεια απόφραξης της αποχετευτικής λεμφικής οδού της περιτοναϊκής κοιλότητας από τον όγκο. Με τη ψηλάφηση εντοπίζεται ενδεχόμενη ενδοκοιλιακή μάζα, αξιολογείται η κατάσταση του ήπατος και ελέγχεται η ύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων (βουβωνικών ή αλλαχού). Η ανεύρεση μάζας μπορεί να οφείλεται είτε σε ένα μεγάλο νεόπλασμα είτε σε ένα κεντρικά διατεταμένο έντερο, λόγω απόφραξης από τον όγκο. Η κλινική εξέταση του ασθενούς πρέπει να περιλαμβάνει πάντα δακτυλική εξέταση. Η δακτυλική εξέταση είναι σημαντική διαγνωστική πράξη, διότι ελέγχει το 10-15% των νεοπλασιών του παχέος εντέρου και μπορεί να αποκαλύψει τη βλάβη υπό μορφή δισκοειδούς σκλήρυνσης ελαφρά υπεγερμένης, οζώδους μαλακής υπέγερσης με μικρό έλκος, τυπικού καρκινικού έλκους με βαθύ κρατήρα και υπεγερμένα χείλη ή δακτυλιοειδούς στενώσεως. Καθορίζει τη θέση (σε σχέση με τον δακτύλιο, τον τράχηλο της μήτρας, το άνω όριο του προστάτου και τον κόκκυγα), την κινητικότητα (σε σχέση με τον προστάτη, τις σπερματοδόχους κύστεις, την ουροδόχο κύστη, τον κόλπο, τη μήτρα, το ιερό οστού και τον κόκκυγα) και την τοπική επέκταση της βλάβης. Επίσης, ελέγχει την τελική ύπαρξη αίματος κατά το πέρας της εξέτασης. Η αμφίχειρη δακτυλική εξέταση της πυέλου, είτε δια του ορθού είτε δια του κόλπου, αποκαλύπτει ψηλαφητή μάζα σε ποσοστό 10-15% των περιπτώσεων επί βλαβών της αριστερής πλευράς και σε ποσοστό 70% επί βλαβών της δεξιάς πλευράς.

Ενδοσκοπικός Έλεγχος: η ενδοσκόπηση του κατώτερου πεπτικού (ορθοσιγμοειδοσκόπηση ή κολοσκόπηση) αποτελεί την κυριότερη παρακλινική διαγνωστική πράξη στα νεοπλάσματα του παχέος εντέρου. Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για το επισκοπηθέν τμήμα του εντέρου και παρέχει τη δυνατότητα λήψης βιοψίας από ύποπτες περιοχές. Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο όργανο ελέγχει μέχρι βάθους 25 cm και αποκαλύπτει το 20% των βλαβών. Το εύκαμπτο σιγμοειδοσκόπειο φθάνει μέχρι βάθους 60 cm και ελέγχει το 50 - 60% των βλαβών. Η ολική κολοσκόπηση, εκτός της δυνατότητας λήψης βιοψιών και εκτομής βλαβών, εμφανίζει διαγνωστική ακρίβεια άνω του 95% για βλάβες άνω των 10mm, ενώ μπορεί να αποκαλύψει και μικρές βλάβες (κάτω του 1cm) ή επιφανειακές αλλοιώσεις του βλεννογόνου. Σημειώνεται ότι μόνο το θετικό αποτέλεσμα έχει αξία, αφού ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει οριστικά την ύπαρξη κακοήθειας. Ο σημαντικότερος περιορισμός της κολοσκόπησης είναι η αδυναμία προώθησης του οργάνου μέχρι το τυφλό.

Βαριούχος Υποκλυσμός: ο βαριούχος υποκλυσμός με διπλή σκιαγραφική αντίθεση έχει σημαντική διαγνωστική ακρίβεια, αν και μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικές ή θετικές διαγνωστικές εικόνες, εξαιτίας περιεχόμενων υπολειμμάτων, καλοήθων πολυπόδων, εκκολπωματικής νόσου, νόσου Crohn ή προέχουσας ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Χρησιμοποιείται κυρίως επί αποτυχίας της ενδοσκοπήσεως. Πρέπει πάντα να συνδυάζεται με ορθοσκόπηση, για την εξέταση του ορθού. Τα συνηθέστερα ευρήματα είναι ανώμαλο έλλειμμα σκιαγράφησης, στένωση του αυλού, απουσία περισταλτισμού (σε συγκεκριμένη περιοχή) και ανωμαλία της παρυφής του βλεννογόνου του εντέρου. Χαρακτηριστικά, στην περίπτωση του δεξιού κόλου παρατηρείται ενδοαυλική μάζα ή έλλειμμα πληρώσεως, ενώ - για το αριστερό κόλον - κλασσικές είναι οι εικόνες του «σκοροφαγωμένου μήλου» και του σταθερού ελλείμματος πληρώσεως μήκους 2-6 cm με στενό αυλό «δίκην ουράς ποντικού».

Αιματολογικός – Βιοχημικός Έλεγχος: ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, εκτός από την πιθανή πτώση του αιματοκρίτη και τον προσδιορισμό του τύπου της αναιμίας, δεν αναμένεται να αποδώσει ιδιαίτερα διαγνωστικά στοιχεία. Συμβάλλει, όμως, στην αξιολόγηση της γενικής κατάστασης του ασθενή και δεν πρέπει να παραλείπεται. Πάντα πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο της νεφρικής και ηπατικής βιοχημείας, καθώς ο επηρεασμός της λειτουργίας του ήπατος μπορεί να υποδηλώνει μετάσταση. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μέτρηση των επιπέδων του καρκινοεμβρυικού αντιγόνου (CEA). Το καρκινοεμβρυικό αντιγόνο δεν αυξάνεται μόνο σε καρκίνο του παχέος εντέρου, αλλά και σε νεοπλάσματα του ανωτέρου πεπτικού και άλλων οργάνων (π.χ. μαστός, πνεύμονας, στόμαχος, πάγκρεας). Αυξημένα επίπεδα CEA συσχετίζονται – επίσης – με μερικές καλοήθεις καταστάσεις (π.χ. κίρρωση, παγκρεατίτις, ελκώδης κολίτις, νεφρική ανεπάρκεια, κάπνισμα). Το CEA είναι δείκτης πρώιμης αναγνώρισης μεταστάσεων ή τοπικής υποτροπής του νεοπλάσματος με ιδιαίτερη διαγνωστική βαρύτητα. Για αυτόν τον λόγο, πρέπει να μετράται το προεγχειρητικό επίπεδο του αντιγόνου στον ορό του ασθενούς, ώστε να συγκριθεί με μετεγχειρητικές τιμές. Η συνδυαστική εκτίμηση των επιπέδων του CEA με τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας επιτυγχάνει αποκάλυψη της υποτροπής ή των μεταστάσεων σε άνω του 90% των ασθενών. Δεν πρέπει, όμως, τα επίπεδα του CEA να χρησιμοποιούνται για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, την πρώιμη διάγνωση της νόσου ή την εκτίμηση της πρόγνωσης. Επίσης, έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλοι δείκτες για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, όπως είναι το CA-19.9 και το ένζυμο ορνιθινοαποκαρβοξυλάση.

Νεότερες Διαγνωστικές Μέθοδοι: πιο σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης του καρκινώματος του παχέος εντέρου είναι το DNA test των κυττάρων (που αποπίπτουν στα κόπρανα), η εικονική κολοσκόπηση και η κολογραφία με μαγνητική αντίθεση (ΜRI Colonography). Σημειώνεται ότι η ενδοσκοπική κάψουλα – έως σήμερα – χρησιμοποιείται στη διαγνωστική μόνο των παθήσεων του λεπτού εντέρου. Σε ερευνητικές μελέτες αναζητούνται προϊόντα των ras-γονιδίων στο αίμα και τα ούρα των ασθενών και επιχειρείται ανίχνευση των όγκων με ραδιοσημασμένα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων των καρκινικών κυττάρων.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Διαδικασία Σταδιοποίησης: μετά την επιβεβαίωση της ανάπτυξης του όγκου στο παχύ έντερο, πραγματοποιείται η σταδιοποίηση της νόσου. Είναι δυνατό να γίνει μόνο μετά την εκτομή του παρασκευάσματος και τη λεπτομερή ιστολογική εξέταση. Γενικά, το στάδιο της νόσου εξαρτάται από το βάθος της διήθησης του εντερικού τοιχώματος και την παρουσία ή μη λεμφαδενικών ή μακρινών μεταστάσεων (ασχέτως του μεγέθους ή της επιφανειακής επέκτασης του όγκου). Εκτελείται ακτινολογικός έλεγχος του θώρακα, με λήψη απλής ακτινογραφίας (face και profil). Η πραγματοποίηση αξονικής τομογραφίας άνω - κάτω κοιλίας και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου αποσκοπεί στην αποκάλυψη μεταστάσεων. Επίσης, η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό υποτροπής της νόσου μετά από χειρουργική αντιμετώπιση (επανασταδιοποίηση). Ο περαιτέρω έλεγχος εξαρτάται από την κλινική εικόνα. Επί άλγους στα οστά πραγματοποιείται σπινθηρογράφημα, ενώ - εάν κριθεί απαραίτητο - μπορεί να γίνει αξονική τομογραφία και σε άλλες περιοχές του σώματος (π.χ. επί νευρολογικών διαταραχών ή κεφαλαλγίας πραγματοποιείται αξονική τομογραφία εγκεφάλου). Η μαγνητική τομογραφία είναι ευαίσθητη μέθοδος, που μπορεί να αποκαλύψει μεταστάσεις της νόσου ή ενδεχόμενη τοπική υποτροπή μετά από χειρουργική επέμβαση.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ογκολογική Χειρουργική Επέμβαση: η απουσία μακρινών μεταστάσεων επιβάλλει τη διενέργεια μίας ογκολογικής χειρουργικής επέμβασης. Η ανοιχτή χειρουργική εκτομή της πρωτοπαθούς βλάβης και των περιοχικών λεμφαδένων αποτελεί την καθιερωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου, εφόσον πρόκειται για εντοπισμένη νόσο. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, απαιτείται σχολαστικός έλεγχος της κοιλίας (ιδιαιτέρως του ήπατος) για την παρουσία μεταστατικών εστιών. Η εφαρμογή λαπαροσκοπικών τεχνικών βρίσκεται υπό μελέτη. Στις ογκολογικές κολεκτομές πρέπει να αποφεύγεται ή να περιορίζεται η πιθανότητα διασποράς νεοπλασματικών κυττάρων και να συναφαιρείται ο μεσεντερικός μίσχος με τους αντίστοιχους λεμφαδένες. Εφόσον το εγχειρητικό όριο διατομής του παχέος εντέρου βρίσκεται κοντά στο νεόπλασμα (κυρίως στις χαμηλές πρόσθιες εκτομές), ανακύπτει πρόβλημα στην προσπάθεια διατήρησης του σφιγκτήρος. Επιβάλλεται το πλησιέστερο προς το νεόπλασμα εγχειρητικό όριο να απέχει τουλάχιστον 5 cm από το μακροσκοπικώς ορατό άκρο του νεοπλάσματος. Σε περιφερικές εκτομές, το όριο αυτό μπορεί να περιοριστεί στα 2 cm. Επίσης, το όριο διατομής φαίνεται να έχει σχέση με τον βαθμό κακοήθειας και διαφοροποίησης του νεοπλάσματος, δεδομένου ότι η λεμφική αποχέτευση του ορθού πραγματοποιείται μέσω λεμφαγγείων που έχουν πορεία κυκλοτερή και προς τα άνω. Η απόσταση του ορίου διατομής του ορθού από τη βλάβη θεωρείται ασφαλής εφόσον είναι τουλάχιστον 3 cm. Στην περίπτωση, που τίθεται ζήτημα μικρής απόστασης του εγχειρητικού ορίου από τη βλάβη (και συνεπώς ριζικότητας της επέμβασης), η απόφαση για τη διατήρηση ή μη του σφιγκτήρα πρέπει να λαμβάνεται σε συνεργασία με τον ασθενή. Επί καρκινωμάτων του κατωτέρου τριτημορίου του ορθού σε ασθενείς άνω των 75 ετών (πιθανώς και με άλλα προβλήματα υγείας), πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα πραγματοποίησης τοπικής εκτομής, εφόσον η βλάβη περιορίζεται στο εντερικό τοίχωμα και εκτέμνεται επί υγιών ορίων. Κατόπιν, ο ασθενής τίθεται σε πρόγραμμα παρακολούθησης (π.χ. ορθοσκόπηση ανά τρίμηνο) με σκοπό την τοπική επανεξαίρεση επί υποτροπής. Σε ορισμένα κέντρα εφαρμόζεται προεγχειρητική Ακτινοθεραπεία, με σκοπό να καταστεί τοπικώς εξαιρέσιμο ένα - αμφιβόλου εκτάσεως - νεόπλασμα του ορθού. Ανάλογα με την εντόπιση του νεοπλάσματος, διαφοροποιείται η χειρουργική τακτική:
- Τυφλό, ανιόν κόλον => δεξιά ημικολεκτομή
- Δεξιά κολική καμπή => δεξιά ημικολεκτομή
- Δεξιό εγκάρσιο κόλον => ευρεία δεξιά ημικολεκτομή
- Κεντρικό εγκάρσιο κόλον => εγκαρσιεκτομή
- Αριστερό εγκάρσιο κόλον => ευρεία αριστερή ημικολεκτομή ή υφολική κολεκτομή
- Αριστερή κολική καμπή => ευρεία αριστερή ημικολεκτομή
- Κατιόν κόλον => αριστερή ημικολεκτομή
- Σιγμοειδές => σιγμοειδεκτομή
- Ορθοσιγμοειδική καμπή => πρόσθια εκτομή ορθοσιγμοειδούς
- Ανώτερο τριτημόριο ορθού => χαμηλή πρόσθια εκτομή
- Μέσο τριτημόριο ορθού => χαμηλή πρόσθια εκτομή
- Ψηλαφητό νεόπλασμα (δακτυλική εξέταση) => κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ορθού

Η δεξιά ημικολεκτομή περιλαμβάνει τα τελευταία 10 cm του τελικού ειλεού, το τυφλό με τη σκωληκοειδή απόφυση, το ανιόν κόλον και το δεξιό τριτημόριο του εγκαρσίου κόλου. Ο τελικός ειλεός αναστομώνεται με το εγκάρσιο κόλον (ειλεοεγκάρσια αναστόμωση). Σε επέκταση της εκτομής πέρα από το δεξιό τριτημόριο του εγκαρσίου κόλου, πραγματοποιείται ευρεία δεξιά ημικολεκτομή. Σε εγκαρσιεκτομή, η εκτομή περιλαμβάνει το εγκάρσιο κόλον μαζί με τις δύο κολικές καμπές και η αναστόμωση πραγματοποιείται μεταξύ του ανιόντος και του κατιόντος κόλου. Η αριστερή ημικολεκτομή περιλαμβάνει το αριστερό τριτημόριο του εγκαρσίου κόλου και το κατιόν κόλον και η αναστόμωση πραγματοποιείται μεταξύ του εγκαρσίου κόλου και του σιγμοειδούς. Σιγμοειδεκτομή καλείται η εκτομή του σιγμοειδούς και η αποκατάστασή της πραγματοποιείται με αναστόμωση μεταξύ του κολοβώματος του κατιόντος κόλου και του ορθού. Εφόσον η εκτομή περιλαμβάνει τμήμα του κατιόντος κόλου καλείται ευρεία σιγμοειδεκτομή. Η πρόσθια εκτομή του ορθοσιγμοειδούς περιλαμβάνει την εκτομή του σιγμοειδούς και του τμήματος του ορθού, που βρίσκεται πάνω από την ανάκαμψη του περιτοναίου. Στη χαμηλή πρόσθια εκτομή, το έδαφος της ελάσσονος πυέλου διανοίγεται περί το ορθό μετά από διατομή της ανάκαμψης του περιτοναίου. Η εκτομή του ορθού μπορεί να επεκταθεί μέχρι και 1 – 2 cm πάνω από την οδοντωτή γραμμή. Στην πρόσθια εκτομή, η αναστόμωση μεταξύ του κατιόντος κόλου και του ορθού δεν ψηλαφάται κατά τη δακτυλική εξέταση, ενώ – αντίθετα – είναι ψηλαφητή μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή. Η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή περιλαμβάνει την εκτομή του εντέρου από το σιγμοειδές έως και τον πρωκτό. Το κολόβωμα του κατιόντος κόλου διεκβάλλεται από το δεξιό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα με τη δημιουργία τελικής κολοστομίας. Η υφολική κολεκτομή περιλαμβάνει την εκτομή του δεξιού και του αριστερού κόλου (συμπεριλαμβάνονται τα τελευταία 10 cm του ειλεού μέχρι το σιγμοειδές ή και το σιγμοειδές). Η αναστόμωση πραγματοποιείται μεταξύ του κολοβώματος του τελικού ειλεού και του σιγμοειδούς ή του ορθού. Η εγχείρηση Hartmann αφορά – κατά κανόνα – βλάβες του αριστερού κόλου, όταν μετά από εκτομή ενός τμήματος (αριστερή ημικολεκτομή, σιγμοειδεκτομή, πρόσθια εκτομή ορθοσιγμοειδούς) κρίνεται ότι δεν είναι δυνατή η αναστόμωση μεταξύ κεντρικού και περιφερικού κολοβώματος. Το περιφερικό κολόβωμα συγκλείεται με συρραφή ή χρήση αυτόματου συρραπτικού και το κεντρικό φέρεται στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα με δημιουργία τελικής κολοστομίας. Σε δεύτερο χρόνο (μετά τουλάχιστον 3 μήνες), ακολουθεί νέα επέμβαση ή αναστόμωση των δύο κολοβωμάτων. Η τμηματεκτομή αποτελεί την περιορισμένη – τοπική εκτομή ενός τμήματος του παχέος εντέρου και ακολουθείται από τελικοτελική αναστόμωση των δύο κολοβωμάτων. Εφαρμόζεται σε ειδικές περιπτώσεις, όπως είναι η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η χειρουργική θεραπεία επιτυγχάνει ίαση στο 25 – 40% επιλεγμένων ασθενών, οι οποίοι εμφάνισαν εξαιρέσιμες μεταστατικές βλάβες στο ήπαρ και τον πνεύμονα. Η επανεγχείρηση – για την αντιμετώπιση της τοπικής υποτροπής – μπορεί να είναι ριζική περίπου στο 30% των ασθενών. Επί μονήρους ηπατικής μετάστασης ή δύο ηπατικών μεταστάσεων στον ίδιο λοβό, η ριζική χειρουργική εκτομή είναι δυνατή περίπου στο 20% των αντίστοιχων περιπτώσεων και επιτυγχάνει πενταετή επιβίωση στο 50% των ασθενών.

Μετά την κολεκτομή, πραγματοποιείται αποκατάσταση της συνέχειας της πεπτικής οδού με την αναστόμωση των κολοβωμάτων. Η αναστόμωση αυτή αποτελεί αιτία μετεγχειρητικής νοσηρότητας ή και θνησιμότητας, εξαιτίας του κινδύνου διασπάσεως (κοπρανώδης περιτονίτις). Για αυτόν τον λόγο, είναι σημαντικό τα κολοβώματα να έχουν εξαιρετική αιμάτωση και να μην ασκείται σε αυτά ακόμα και η παραμικρή τάση. Η αναστόμωση επικαλύπτεται με ορογονική επιφάνεια (π.χ. επίπλουν), εφόσον κρίνεται σκόπιμο από τον χειρουργό. Ακολουθεί η σύγκλειση του μεσεντερικού χάσματος με ραφές, ώστε να προληφθεί η πιθανότητα εμφάνισης εσωτερικής κήλης. Ο σωλήνας παροχέτευσης, που ενδεχομένως τοποθετείται, δεν πρέπει να έρχεται σε επαφή με την αναστόμωση (πρέπει να βρίσκεται σε απόσταση τουλάχιστον 5 cm).

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι – κατά βάση – χειρουργική. Το στάδιο της νόσου και ο τύπος του νεοπλάσματος καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. Αρχικά, απαιτείται χειρουργική αξιολόγηση της εγχειρησιμότητος του νεοπλάσματος. Ακόμα και εάν το νεόπλασμα κριθεί ως ανεγχείρητο, πρέπει να αφαιρείται, λόγω των κινδύνων της αιμορραγίας και της απόφραξης. Στο στάδιο Ι, η χειρουργική θεραπεία ως μονοθεραπεία είναι απολύτως επαρκής. Στο στάδιο ΙΙ εφαρμόζεται μετεγχειρητική Χημειοθεραπεία ή Ακτινοθεραπεία υπό προϋποθέσεις. Στο στάδιο ΙΙΙ εφαρμόζεται συνδυασμένη μετεγχειρητική Ακτινο- και Χημειο- θεραπεία σε διάφορα σχήματα, ανάλογα με το ογκολογικό κέντρο. Η θεραπευτική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με απομακρυσμένες μεταστάσεις περιλαμβάνει την πραγματοποίηση μίας τμηματεκτομής στο παχύ έντερο σε συνδυασμό με μετεγχειρητική Χημειοθεραπεία και – πιθανώς – Ακτινοθεραπεία.

Ασθενείς Σταδίου 0: εφαρμογή τοπικής εκτομής ή πολυποδεκτομής επί υγιών ορίων. Πραγματοποιείται κολεκτομή σε περιπτώσεις μεγαλύτερων βλαβών, οι οποίες δεν είναι δυνατό να αφαιρεθούν με τοπική εκτομή.
Ασθενείς Σταδίου I (Dukes’ A ή Modified Astler-Coller A και B1): εφαρμογή ευρείας – τοπικής εκτομής και αναστόμωσης.
Ασθενείς Σταδίου II (Dukes’ B ή Modified Astler-Coller B2 και B3): εφαρμογή ευρείας – τοπικής εκτομής και αναστόμωσης. Μετά από την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης, δεν ενδείκνυται η εφαρμογή επικουρικής θεραπείας στους περισσότερους ασθενείς, εκτός εάν αποφασιστεί να λάβουν μέρος σε μία κλινική μελέτη χορήγησης συστηματικής ή τοπικής χημειοθεραπείας ή βιολογικής θεραπείας. Γενικά, η αξία της εφαρμογής επικουρικής θεραπείας σε ασθενείς, με καρκίνο παχέος εντέρου σταδίου ΙΙ, παραμένει αμφισβητήσιμη. Παρόλο που ορισμένοι ασθενείς μπορεί να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής (διήθηση του όγκου σε παρακείμενα όργανα, εντερική διάτρηση, απόφραξη εντέρου, δυσμενείς βιολογικοί παράγοντες - όπως είναι η ανευπλοειδία και οι διαταραχές του χρωμοσώματος 18), δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι η χορήγηση χημειοθεραπείας με βάση την 5-FU βελτιώνει τη συνολική επιβίωση σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση μόνο. Αντίθετα, υπάρχουν μελέτες, που υποστηρίζουν ότι η χορήγηση επικουρικής Χημειοθεραπείας μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής μετά τη χειρουργική επέμβαση και αυξάνει κατά 2% την πενταετή επιβίωση χωρίς νόσο. Η εφαρμογή επικουρικής Ακτινοθεραπείας δεν είναι καθιερωμένη στη θεραπεία των ασθενών, μετά από την πραγματοποίηση πλήρους εκτομής της βλάβης, αλλά μπορεί να έχει κάποια αξία σε περιπτώσεις μη πλήρους αφαίρεσης της νόσου. Τέλος, σε ορισμένα ογκολογικά κέντρα, εφαρμόζεται Ακτινοθεραπεία επί νεοπλασιών του ορθού, η εκτομή των οποίων απαιτεί διάνοιξη του εδάφους της ελάσσονος πυέλου.
Ασθενείς Σταδίου III (Dukes’ C ή Modified Astler-Coller C1-C3): εφαρμογή ευρείας εκτομής και αναστόμωσης. Επίσης, στους ασθενείς αυτούς πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα χορήγησης επικουρικής Χημειοθεραπείας με (5-FU)-leucovorin για 6 μήνες. Η χορήγηση άλλων χημειοθεραπευτικών σχημάτων εξετάζεται σε κλινικές μελέτες. Η εφαρμογή μετεγχειρητικής Ακτινοθεραπείας δεν είναι καθιερωμένη και φαίνεται ότι έχει θέση μόνο σε περιπτώσεις ασθενών με μη πλήρη αφαίρεση της νόσου. Υπό μελέτη βρίσκονται και άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις με χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων ή εμβολίων έναντι του όγκου.
Ασθενείς Σταδίου IV (Modified Astler-Coller D) και Υποτροπιάζων Καρκίνος: η αντιμετώπιση των ασθενών σταδίου IV είναι δυνατό να περιλαμβάνει χειρουργικές πρακτικές, εφαρμογή Χημειοθεραπείας ή Ακτινοθεραπείας. Σε ασθενείς με καρκίνο παχέος εντέρου σταδίου IV ή με υποτροπιάζουσα νόσο, η εφαρμογή της Χημειοθεραπείας έχει ανακουφιστικό ρόλο. Καθιερωμένα σχήματα στη θεραπευτική πρακτική είναι ο συνδυασμός 5-FU - leucovorin με irinotecan (FOLFIRI, AIO, IFL) ή oxaliplatin (FOLFOX4, FOLFOX6). Ως χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής εξετάζονται – επίσης – τα σχήματα FOLFIRI, Douillard και Avastin. Σε ασθενείς, με εξέλιξη της νόσου παρά την αρχική χορήγηση χημειοθεραπείας, εφαρμόζεται χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής. Εάν στον ασθενή είχε χορηγηθεί FOLFOX – based χημειοθεραπεία, εφαρμόζεται irinotecan – based σχήμα ως θεραπεία δεύτερης γραμμής και αντίστροφα. Σε ασθενείς με βαριά προϋπάρχουσα συν-νοσηρότητα ή υψηλή πιθανότητα να μην ανεχθούν δραστικά χημειοθεραπευτικά σχήματα, επιλέγεται η χορήγηση 5-FU σε συνδυασμό με έναν ακόμη παράγοντα (π.χ. leucovorin). Στα πλαίσια κλινικών μελετών εξετάζονται νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις με τη χορήγηση μονοκλωνικών αντισωμάτων (IFL-bevacizumab, cetuximab). Γενικά, στις θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνονται εκτομή της τοπικά υποτροπιάζουσας νόσου, εκτομή και αναστόμωση ή παράκαμψη των αποφραχθέντων ή αιμορραγούντων πρωτοπαθών βλαβών (σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μεταστατικής νόσου), εκτομή των ηπατικών μεταστάσεων υπό προϋποθέσεις, εκτομή των μεταστατικών εστιών στους πνεύμονες ή τις ωοθήκες υπό προϋποθέσεις και εφαρμογή παρηγορικής ακτινοθεραπείας ή χημειοθεραπείας.

Ασθενείς με Ηπατικές Μεταστάσεις: περίπου το 50% των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου εμφανίζει ηπατικές μεταστάσεις, είτε κατά τη διάγνωση είτε μετά από υποτροπή της νόσου. Αν και μικρός αριθμός ασθενών, με ηπατικές μεταστάσεις, είναι δυνατό να υποβληθεί σε χειρουργική εκτομή, η εφαρμογή άλλων τεχνικών αντιμετώπισης των βλαβών και τοπικής ή συστηματικής χημειοθεραπείας αποτελεί σημαντική εναλλακτική επιλογή. Στις προϋποθέσεις, για τη χειρουργική αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων, περιλαμβάνονται η δυνατότητα ριζικής χειρουργικής αντιμετώπισης (ή προηγούμενη ριζική χειρουργική αντιμετώπιση) του πρωτοπαθούς νεοπλάσματος, λιγότερες από 3 ηπατικές μεταστάσεις στον ίδιο λοβό (διαμέτρου μικρότερης των 5cm και μόνο εφόσον είναι δυνατό να αφαιρεθούν), η εκτομή των μεταστάσεων επί υγιών ορίων, το επαρκές λειτουργικό ηπατικό παρέγχυμα (απουσία σοβαρής κίρρωσης), η απουσία μεταστατικής εστίας σε άλλο σημείο του σώματος (ή περιορισμένη εξωηπατική νόσος) και η απουσία διήθησης μεγάλων αγγείων. Σε ασθενείς με εξαιρέσιμες ηπατικές βλάβες, η εκτομή των βλαβών επί υγιών ορίων οδήγησε σε 25 – 40% πενταετή επιβίωση, σύμφωνα με τις περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες. Η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και η πρόοδος στις απεικονιστικές τεχνικές έχουν επιτρέψει την ακριβέστερη επιλογή των ασθενών, που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική εκτομή. Χειρουργική εξαίρεση των βλαβών είναι πιθανή και σε ασθενείς με περιορισμένες πνευμονικές μεταστάσεις ή ηπατικές και πνευμονικές μεταστάσεις (πενταετής επιβίωση είναι δυνατό να επιτευχθεί μόνο σε εξαιρετικά επιλεγμένους ασθενείς). Για ασθενείς με μη εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις, η καταστροφή των βλαβών με ραδιοκύματα θεωρείται ασφαλής τεχνική (σοβαρή νοσηρότητα 2% - θνησιμότητα κάτω του 1%), που επιτυγχάνει μακροχρόνιο έλεγχο της νόσο. Άλλες θεραπευτικές επιλογές είναι η κρυοθεραπεία, ο εμβολισμός και η ενδοϊστική Ακτινοθεραπεία. Η αξία της μετεγχειρητικής Χημειοθεραπείας, μετά από εκτομή των ηπατικών βλαβών, παραμένει αμφισβητήσιμη. Η εφαρμογή τοπικής Χημειοθεραπείας, για την αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων, επιτυγχάνει μεγαλύτερα ποσοστά ανταπόκρισης σε σύγκριση με την συστηματική Χημειοθεραπεία, αλλά η βελτίωση της επιβίωσης δεν είναι σημαντική. Τέλος, σε διάφορες μελέτες, αξιολογείται η αποτελεσματικότητα της εφαρμογής τοπικής Χημειοθεραπείας και Ακτινοθεραπείας, αν και η αύξηση της τοξικότητας στο ήπαρ φαίνεται να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Προγνωστικοί Παράγοντες: η πρόγνωση ενός ασθενούς με καρκίνο παχέος εντέρου εξαρτάται από το βάθος διήθησης της νεοπλασίας στο εντερικό τοίχωμα και την παρουσία ή όχι λεμφαδενικών ή μακρινών μεταστάσεων (στάδιο κατά ΤΝΜ). Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες είναι ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός διαφοροποίησης, η διήθηση των αγγείων του υποβλεννογόνιου χιτώνα και η εξωτοιχωματική διήθηση φλεβών. Τα μικροκυτταρικά καρκινώματα, τα καρκινώματα με κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου και τα αδιαφοροποίητα καρκινώματα εμφανίζουν – γενικώς – δυσμενέστερη πρόγνωση. Η απόφραξη και η διάτρηση του εντέρου αποτελούν πτωχούς προγνωστικούς παράγοντες. Τα αυξημένα επίπεδα καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) – πριν την εφαρμογή της θεραπείας – έχουν δυσμενή προγνωστική αξία. Σύμφωνα με τις οδηγίες των American Joint Committee on Cancer και National Cancer Institute (USA), πρέπει να εξετάζονται τουλάχιστον 12 λεμφαδένες για να επιβεβαιωθεί η απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων. Άλλοι παράγοντες, που αξιολογούνται σε μελέτες, περιλαμβάνουν γενετικές διαταραχές (π.χ. διαταραχές στο χρωμόσωμα 18) και διαφοροποιήσεις στη συνολική επιβίωση – μετά από επικουρική θεραπεία – ανάλογα με τη φυλετική καταγωγή του ασθενούς.

Πενταετής Επιβίωση: η αναμενόμενη πενταετής επιβίωση ανά στάδιο έχει ως εξής:
- Στάδιο Ι: μεγαλύτερη του 85% μόνο με χειρουργική αντιμετώπιση.
- Στάδιο ΙΙ: 50 – 60% μόνο με χειρουργική αντιμετώπιση - 70% με συμπληρωματική χημειοθεραπεία.
- Στάδιο ΙΙΙ: 25 – 35% μόνο με χειρουργική αντιμετώπιση – μεγαλύτερη του 50% με εφαρμογή επικουρικής χημειο-ακτινο-θεραπείας.
- Στάδιο IV: μικρότερη του 5%.

Παρακολούθηση μετά τη Θεραπεία (Follow-up)
- Τοπική υποτροπή – μεταστάσεις: μετά την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση, τα βασικά ογκολογικά προβλήματα είναι η ενδεχόμενη τοπική υποτροπή και οι μεταστάσεις. Κατά μέσο όρο, το 15% των ασθενών εμφανίζει τοπική υποτροπή (70% κατά το πρώτο μετεγχειρητικό έτος – 90% εντός διετίας). Επίσης, περίπου το 50% των ασθενών αυτών παρουσιάζει και μακρινές μεταστάσεις, αν και μακρινές μεταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν χωρίς την ύπαρξη τοπικής υποτροπής.
- Περιοδική εξέταση ασθενών: μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, η περιοδική εξέταση του ασθενούς συμβάλλει στον έγκαιρο εντοπισμό μίας ενδεχόμενης υποτροπής, δεδομένου ότι οι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης άλλων νεοπλασιών και τοπικής υποτροπής της νόσου. Συνιστάται ολική κολοσκόπηση εντός ενός έτους από τη χειρουργική επέμβαση. Εάν η εξέταση είναι αρνητική, προτείνεται επανέλεγχος σε τρία έτη. Εάν και τότε δεν υπάρχουν παθολογικά ευρήματα, η εξέταση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 5 έτη. Η χρήση των επιπέδων του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου ως δείκτη για την παρακολούθηση των ασθενών συνιστάται – ιδιαίτερα – σε περιπτώσεις ασθενών υποψήφιων για ηπατεκτομή ή με πνευμονικές μεταστάσεις. Σημειώνεται – πάντως – ότι η επίδραση της εφαρμογής του περιοδικού ελέγχου στη συνολική επιβίωση των ασθενών είναι μικρή, εξαιτίας της αποκάλυψης περιορισμένου αριθμού ασθενών με εντοπισμένες – εξαιρέσιμες μεταστάσεις.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Η πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου διακρίνεται σε πρωτογενής και δευτερογενής. Η πρωτογενής πρόληψη αποσκοπεί στην αποτροπή της έναρξης της καρκινογενετικής διαδικασίας, μέσω – κυρίως – της υιοθέτησης από το άτομο υγιεινών συνηθειών στη ζωή του. Η δευτερογενής πρόληψη αποσκοπεί στην έγκαιρη διάγνωση της νόσου σε προσυμπτωματικό στάδιο.

Πρωτογενής Πρόληψη: θεωρείται ότι η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι μεγαλύτερη σε πληθυσμούς, που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες κρέατος και ζωικού λίπους. Κατά μέσον όρο, στις δυτικές κοινωνίες με υψηλή επίπτωση της νόσου, οι λιπαρές τροφές αντιστοιχούν στο 40 – 45% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης. Παρόλο που σε διάφορες επιδημιολογικές μελέτες έχει επιβεβαιωθεί η θετική συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης κρέατος και ζωϊκού λίπους και της εμφάνισης της νόσου, τα αποτελέσματα δεν ήταν πάντα στατιστικώς σημαντικά. Σημειώνεται, πάντως, ότι η επιδημιολογική αυτή συσχέτιση έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά σε μελέτες με πειραματόζωα. Σύμφωνα με μία θεωρία, οι ετεροκυκλικές αμίνες, που παράγονται κατά το μαγείρεμα του κρέατος σε υψηλές θερμοκρασίες, ενοχοποιούνται για την πρόκληση της καρκινογένεσης. Τα αντικρουόμενα αποτελέσματα των μελετών, σχετικά με την ύπαρξη ή μη στατιστικά σημαντικής σχέσης, πιθανώς ερμηνεύονται από:
Α) τον βαθμό αξιοπιστίας των ερωτηματολογίων.
Β) διαφοροποιήσεις στην ηλικία του πληθυσμού, που εξετάζεται.
Γ) διαφορές στους τρόπους μαγειρέματος (π.χ. παραγωγή ετεροκυκλικών αμινών σε υψηλές θερομοκρασίες).
Δ) διαφοροποιήσεις στην ταυτόχρονη κατανάλωση και άλλων τροφίμων (π.χ. λαχανικά). Σε μία μελέτη, η ομάδα των ατόμων, που κατανάλωναν μεγάλη ποσότητα κρέατος και λαχανικών, εμφάνιζε μικρότερη συχνότητα της νόσου σε σχέση με την ομάδα ατόμων, που κατανάλωναν μεγάλη ποσότητα κρέατος αλλά όχι λαχανικών στο καθημερινό τους διαιτολόγιο.

Σύμφωνα με μελέτες, η κατανάλωση μεγάλης ποσότητας ζωϊκού λίπους συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής ενός αδενώματος μετά πολυποδεκτομή, αν και αυτό το αποτέλεσμα δεν επιβεβαιώνεται σε άλλες μελέτες.

Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι τα χολικά οξέα πιθανώς να έχουν κεντρικό ρόλο στην αιτιοπαθογένεια του ορθοκολικού καρκίνου. Μετά από ένα λιπαρό γεύμα παρατηρείται υψηλή συγκέντρωση χολικών οξέων στο έντερο (εξαιτίας της έκκρισης από την χοληδόχο κύστη). Η συγκέντρωση των χολικών οξέων στο παχύ έντερο εξαρτάται – σε σημαντικό βαθμό – από την ποσότητα και τον τύπο του προσλαμβανόμενου λίπους με τις τροφές. Ο καρκινογεννητικός μηχανισμός δράσης των χολικών οξέων στο παχύ έντερο δεν είναι γνωστός, αλλά πιστεύεται ότι διαμεσολαβείται από την διακυλογλυκερόλη. Η μετατροπή των διαιτητικών φωσφολιπιδίων σε διακυλογλυκερόλη, από βακτήρια του εντέρου, αυξάνεται όταν το διαιτολόγιο είναι πλούσιο σε λίπος. Κατόπιν, πιστεύεται ότι η διακυλογλυκερόλη εισέρχεται στο κύτταρο και ενεργοποιεί την πρωτεϊνική κινάση C, η οποία συσχετίζεται με την ενδοκυττάρια μεταγωγή σημάτων.

Τα δεδομένα, σχετικά με την προστατευτική δράση των φυτικών ινών στην μείωση της επίπτωσης του ορθοκολικού καρκίνου, είναι αντικρουόμενα. Πάντως, οι περισσότερες εργαστηριακές και επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαιώνουν την προστατευτική δράση. Η κατανάλωση φυτικών ινών είναι δυνατό να τροποποιήσει τη διαδικασία της καρκινογένεσης στο παχύ έντερο με διάφορους μηχανισμούς, όπως είναι η δέσμευση των χολικών οξέων, η αραίωση των καρκινογόνων παραγόντων (λόγω αύξησης του υγρού περιεχομένου του εντέρου) και η μείωση του χρόνου διέλευσής τους από το έντερο. Οι φυτικές ίνες δρουν ως υπόστρωμα του βακτηριακού μεταβολισμού, με αποτέλεσμα την αύξηση της βακτηριακής μάζας και την παραγωγή λιπαρών οξέων ελαφρών αλυσίδων, τα οποία έχουν αντικαρκινική δράση για το επιθήλιο.

Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε ασβέστιο (γάλα, γαλακτοκομικά προϊόντα) είναι δυνατό να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου, εξαιτίας της προστατευτικής δράσης του ασβεστίου (δέσμευση χολικών οξέων, άμεσες επιδράσεις στον μεταβολισμό των επιθηλιακών κυττάρων και έμμεσες επιδράσεις στον μεταβολισμό των χολικών οξέων). Πολλές επιδημιολογικές και εργαστηριακές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η αυξημένη κατανάλωση τροφών με ασβέστιο συσχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, αν και σε αυτό το αποτέλεσμα δεν καταλήγει το σύνολο των ερευνητών.

Διάφορες μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί, για τη διαπίστωση της επίδρασης της πρόσληψης συγκεκριμένων βιταμινών στον κίνδυνο εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου, με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Οι μελέτες αυτές κυρίως αφορούν την πρόσληψη βιταμίνης Ε, D και άλλων (αντιοξειδωτικών) βιταμινών. Σε μία μετα-ανάλυση 14 τυχαιοποιημένων μελετών δεν διαπιστώθηκε προστατευτική δράση από τη χορήγηση συμπληρωμάτων αντιοξειδωτικών βιταμινών σχετικά με την εμφάνιση ορθοκολικών αδενωμάτων, καρκίνου ή άλλων όγκων του ΓΕΣ. Σε εξέλιξη βρίσκονται μελέτες αναφορικά με την απαιτούμενη δοσολογία των χορηγούμενων σκευασμάτων βιταμινών, ώστε να προκύψει προστατευτική δράση.

Διάφορες μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί για τη διαπίστωση της σχέσης της φυσικής άσκησης με τον κίνδυνο εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου. Οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες καταδεικνύουν μία αντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ του επιπέδου της φυσικής άσκησης και της επίπτωσης της νόσου. Δεν είναι, όμως, σαφής ο βαθμός επίδρασης διαιτητικών και γενετικών παραγόντων στη διαπιστούμενη συσχέτιση. Επίσης, σε άλλη μελέτη έχει διαπιστωθεί αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου σε προεμμηνοπαυσιακές – παχύσαρκες γυναίκες.

Η σχέση της κατανάλωσης οινοπνευματωδών ποτών με τον κίνδυνο εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου ή αδενωμάτων έχει εξεταστεί σε διάφορες μελέτες. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών καταδεικνύουν την ύπαρξη μίας θετικής σχέσης, παρόλο που – σε ορισμένες μελέτες – ο βαθμός συσχέτισης δεν είναι ιδιαίτερα ισχυρός. Σύμφωνα με μία άποψη, είναι πιθανό το οινόπνευμα να ενεργοποιεί τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό του βλεννογόνου, να πυροδοτεί την έκφραση πρωτο-ογκογονιδίων και να οδηγεί σε συγκέντρωση καρκινογόνων παραγόντων στο παχύ έντερο.

Η σχέση του καπνίσματος με τον κίνδυνο εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου έχει μελετηθεί εκτενώς και έχει διαπιστωθεί αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης της νόσου (όπως και αδενωμάτων) σε καπνιστές. Επίσης, μία σημαντική αύξηση του κινδύνου υποτροπής ενός αδενώματος (μετά πολυποδεκτομή) αποδίδεται στο κάπνισμα, σύμφωνα με διάφορες μελέτες. Βάσει της μελέτης CPS II (Cancer Prevention Study II), εκτιμάται ότι το 12% των θανάτων από ορθοκολικό καρκίνο στις ΗΠΑ το 1997 συσχετιζόταν με το κάπνισμα. Πάντως, στη σχετική βιβλιογραφία, υπάρχουν και μελέτες, που δεν επιβεβαιώνουν τα ανωτέρω συμπεράσματα.

Σε διάφορες μελέτες, η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων έχει συσχετιστεί με τη μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου. Όμως, η εφαρμογή της χορήγησης αυτών των φαρμάκων – ως μέτρου πρωτογενούς πρόληψης – παραμένει ασαφής, καθώς δεν υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία σχετικά με βασικές παραμέτρους (π.χ. δοσολογία, διάρκεια της αγωγής) και δεν έχουν εκτιμηθεί επαρκώς τα δυνατά πλεονεκτήματα (π.χ. μείωση των αναγκαίων μέτρων πληθυσμιακής επιτήρησης) σε σχέση με τους μακροχρόνιους κινδύνους (π.χ. γαστρεντερικά έλκη, αιμορραγικά Α.Ε.Ε.).
Η μείωση της πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου παχέος εντέρου σε γυναίκες, που λαμβάνουν σκευάσματα ορμονικής υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση, έχει καταδειχθεί σε διάφορες μελέτες. Αντίθετα, η χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης δεν επηρεάζει (ή ακόμα και αυξάνει ελαφρά) την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του ορθού.

Δευτερογενής Πρόληψη- Επιτήρηση Γενικού Πληθυσμού (ασυμπτωματικά άτομα)
Η πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου αυξάνει σημαντικά την επιβίωση. Στην ομάδα ατόμων, που χαρακτηρίζονται ως συνήθους κινδύνου, περιλαμβάνονται ασυμπτωματικοί άνδρες και γυναίκες άνω των 50 ετών. Τα άτομα αυτής της ομάδας πρέπει να υποβάλλονται στον εξής προσυμπτωματικό έλεγχο:
1. Εξέταση κοπράνων, για την παρουσία λανθάνουσας απώλειας αίματος, κάθε έτος μετά την ηλικία των 50 ετών.
2. Ορθοσιγμοειδοσκόπηση κάθε 5 έτη μετά την ηλικία των 50 ετών.
Εναλλακτικά, προτείνεται βαριούχος υποκλυσμός κάθε 5 χρόνια μετά την ηλικία των 50 ετών ή ολική κολοσκόπηση κάθε 10 έτη.

- Επιτήρηση μελών οικογενειών με κληρονομικά σύνδρομα
Η υποψία κληρονομικών συνδρόμων καρκίνου του παχέος εντέρου τίθεται εφόσον υπάρχει ιστορικό πολλαπλών περιπτώσεων σε στενούς συγγενείς και η νόσος εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία.

I. Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση
1. Γονιδιακός έλεγχος των μελών της οικογένειας στην εφηβική ηλικία Σε τέκνα διαγνωσθέντων ατόμων συνιστάται έμμεση οφθαλμοσκόπηση κατά τη βρεφική ηλικία.
2. Ορθοσιγμοειδοσκόπηση ανά 6μήνες ή ανά έτος από την ηλικία των 12 ετών. Μετά τα 40 έτη, η συχνότητα της εξέτασης μπορεί να μειωθεί στα 3 έτη. Ολική κολοσκόπηση εφαρμόζεται εάν κριθεί αναγκαίο.
3. Επί αδενωμάτων του παχέος εντέρου συνιστάται ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου πεπτικού ανά 3 - 5 έτη.
4. Επί παρουσίας του συνδρόμου, επιβάλλεται ολική κολεκτομή. Σε παιδιά συνιστάται αναμονή μέχρι την ενηλικίωση.

II. Σύνδρομο κληρονομικού μη πολυποδιασικού καρκίνου παχέος εντέρου (σύνδρομο Lynch Ι ή ΙΙ)
1. Οι γονιδιακές δοκιμασίες είναι πολύπλοκες, με χαμηλή ευαισθησία, και δεν είναι πρακτικά διαθέσιμες για την έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου, όπως συμβαίνει με την οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση.
2. Άτομα με οικογενειακό ιστορικό πρέπει να υποβάλονται σε ολική κολοσκόπηση ανά 1 - 2 έτη από την ηλικία των 20 ετών ή από ηλικία κατά 5 έτη μικρότερη από αυτή του νεότερου συγγενή, που εμφάνισε καρκίνο του παχέος εντέρου. Μετά την ηλικία των 40 ετών, η κολοσκόπηση πρέπει να γίνεται ανά έτος.

III. Σύνδρομο Peutz-Jeghers
1. Σε ασυμπτωματικά άτομα συνιστάται ετήσια εξέταση κοπράνων (για λανθάνουσα απώλεια αίματος) από την ηλικία των 20 ετών και ορθοσιγμοειδοσκόπηση ανά 3 έτη.
2. Εφόσον τεθεί η διάγνωση του συνδρόμου, συνιστάται - εκτός από πλήρη τακτική ενδοσκόπηση του κατώτερου πεπτικού - και ενδοσκόπηση του ανώτερου ανά 3 - 5 έτη.

- Επιτήρηση ασθενών με ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου
Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου είναι σημαντικός μετά 8 έτη από την εγκατάσταση πανκολίτιδας ή μετά 12 - 15 έτη από την αριστερή κατανομή της νόσου. Στους υπόλοιπους ασθενείς, ο κίνδυνος είναι μόλις 1.5 φορές μεγαλύτερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού. Συνιστάται ολική κολοσκόπηση και λήψη βιοψιών. Η εξέταση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 1 - 2 έτη επί απουσίας δυσπλασίας, κάθε έτος επί παρουσίας ακαθόριστης δυσπλασίας και κάθε 3 - 6 μήνες επί παρουσίας μέτριας δυσπλασίας.

- Επιτήρηση συγγενών ασθενών με νεόπλασμα του παχέος εντέρου
Άτομα με έναν ή περισσότερους συγγενείς πρώτου βαθμού, που ανέπτυξαν καρκίνο του παχέος εντέρου ή αδενωματώδεις πολύποδες σε ηλικία κάτω των 60 ετών, ή με δύο ή περισσότερους συγγενείς, που ανέπτυξαν καρκίνο σε οποιαδήποτε ηλικία, βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Συνιστάται ολική κολοσκόπηση κάθε 5 έτη με έναρξη στην ηλικία των 40 ετών ή 10 έτη νωρίτερα από την ηλικία, που εμφανίστηκε η νόσος στον νεότερο συγγενή.

- Επιτήρηση ασθενών με αδενώματα παχέος εντέρου
Οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοηθών νεοπλασμάτων στο παχύ έντερο. Η ενδοσκοπική πολυποδεκτομή και επιτήρηση των ασθενών συμβάλλει στη μείωση της εμφάνισης της νόσου.

I. Ασθενείς με αδένωμα μεγέθους μικρότερου του 1 cm. Συνιστάται κολοσκόπηση 3 - 6 έτη μετά την εκτομή του αδενώματος. Εάν η εξέταση είναι φυσιολογική, η μετέπειτα παρακολούθηση του ασθενούς γίνεται σύμφωνα με όσα ισχύουν για τον γενικό πληθυσμό.

II. Ασθενείς με αδένωμα μεγαλύτερο από 1 cm, πολλαπλά αδενώματα ή αδενώματα με υψηλού βαθμού δυσπλασία ή τάση εξαλλαγής. Συνιστάται κολοσκόπηση εντός 3 ετών από την πολυποδεκτομή. Εάν η εξέταση είναι φυσιολογική, προτείνεται επανέλεγχος σε 3 έτη και εάν η εξέταση είναι και πάλι αρνητική, ο ασθενής θεωρείται ότι ανήκει στην ομάδα γενικού πληθυσμού.

Σημειώνεται ότι η χειρουργική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου συμβάλλει σημαντικά στη μείωση της επίπτωσης του ορθοκολικού καρκίνου. Σύμφωνα με μία μελέτη, που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ (National Polyp Study), επιτεύχθηκε μείωση κατά 75% της επίπτωσης της νόσου σε ασθενείς με αδενώματα μετά από ενδοσκοπική πολυποδεκτομή.

4 comments:

sara said...

Ήθελα να κάνω μια ερώτηση σχετικά με το άρθρο σας για τη θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Στην ενότητα «Θεραπευτική αντιμετώπιση» γράφετε ότι «Στο στάδιο Ι, η χειρουργική θεραπεία ως μονοθεραπεία είναι απολύτως επαρκής. Στο στάδιο ΙΙ εφαρμόζεται μετεγχειρητική Χημειοθεραπεία ή Ακτινοθεραπεία υπό προϋποθέσεις.»
Κατόπιν, στην αναλυτική περιγραφή της θεραπευτικής αντιμετώπισης για κάθε στάδιο γράφετε «Ασθενείς Σταδίου I (Dukes’ A ή Modified Astler-Coller A και B1): εφαρμογή ευρείας – τοπικής εκτομής και αναστόμωσης.
Ασθενείς Σταδίου II (Dukes’ B ή Modified Astler-Coller B2 και B3): εφαρμογή ευρείας – τοπικής εκτομής και αναστόμωσης. Μετά από την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης, δεν ενδείκνυται η εφαρμογή επικουρικής θεραπείας στους περισσότερους ασθενείς, εκτός εάν αποφασιστεί να λάβουν μέρος σε μία κλινική μελέτη χορήγησης συστηματικής ή τοπικής χημειοθεραπείας ή βιολογικής θεραπείας.”
Δεν κατάλαβα αν για το Στάδιο ΙΙ ενδείκνυται επικουρική χημειοθεραπεία ή όχι. Πρέπει να αποφασίσουμε για τη θεραπεία που θα λάβει η μητέρα μου και μέχρι στιγμής οι απόψεις των γιατρών που έχουμε επισκεφτεί διίστανται.

Ευχαριστώ.

Γιώργος Αγγελίδης said...

Για το συγκεκριμένο θέμα έχουν δημοσιευθεί διάφορες μελέτες με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Πιθανώς, σε αυτό οφείλονται και οι διαφορετικές θεραπευτικές στρατηγικές που σας προτάθηκαν. Εάν κρίνετε ότι μπορεί να συμβάλει στην απόφασή σας, σας αναφέρουμε ότι στη σχετική ιστοσελίδα (για τους ασθενείς) του Αμερικανικού Ινστιτούτου για τον Καρκίνο, η αντιμετώπιση του σταδίου ΙΙ περιλαμβάνει χειρουργική εκτομή του όγκου ως καθιερωμένη πρακτική και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία στο πλαίσιο κλινικών μελετών. Εάν έχετε γνώση της Αγγλικής γλώσσας προτείνουμε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/Patient/page5) του ινστιτούτου, όπου μπορείτε να συγκεντρώσετε και άλλα στοιχεία για τη νόσο.
Πιστεύουμε απόλυτα στην εξατομικευμένη προσέγγιση κάθε ασθενούς, σύμφωνα με την οποία λαμβάνονται υπόψη διάφορες παράμετροί, όπως είναι η ηλικία ή τα συνυπάρχοντα νοσήματα μαζί με το βασικό πρόβλημα του καρκίνου. Οπότε θεωρούμε ως λάθος να δίδονται συμβουλές για συγκεκριμένους ασθενείς χωρίς τη γνώση του ιστορικού του ή των ευρημάτων της εξέτασης. Αφού συλλέξετε όσα στοιχεία θεωρείτε επαρκή από ειδικούς, το μόνο που προτείνουμε είναι να ακολουθήσετε το θεραπευτικό πλάνο που προτείνει ο ιατρός που τελικά θα εμπιστευθείτε.
Ευχόμαστε περαστικά για τη μητέρα σας.

sara said...

Ευχαριστώ πολύ για την απάντησή σας.

Θα κοιτάξω το link που στείλατε. Οι δύο θεραπευτικές προσεγγίσεις που μας προτάθηκαν είναι είτε να μη γίνει τίποτα γιατί έγινε η χειρουργική επέμβαση και η δυσπλασία δεν ξεπέρασε το τοίχωμα του εντέρου, και οι καρκινικοί δείκτες είναι καλοί, είτε να γίνει προληπτική χημειοθεραπεία. Μάλλον τείνουμε προς το δεύτερο.
Ευχαριστώ πολύ για τις πληροφορίες.

Giannis said...

Σε περιπτωση εντερεκτομης και στομιας μετα απο διαγνωση διηθητικου αδενοκαρκινωματος τυπου D υπαρχει περιπτωση να μην εχουν γινει μεταστασεις?οι ιστολογικες εξετασεις ποσο διαστημα χρειαζονται για να βγουν και ποτε γινονται χημειοθεραπειες μετα?Επισης ποτε γινονται επεναληπτικοι ελεγχοι και ισως μαγνητικη τομογραφια για εντοπισμο πιθανων μεταστασεων? Ευχαριστω,Γιαννης!