ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ


1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΡΑΧΕΙΑΣ

Η τραχεία (Εικόνα 1) είναι ο σωλήνας που παρεμβάλλεται ανάμεσα στο λάρυγγα και τους κυρίους βρόγχους. Αρχίζει από το κάτω χείλος του κρικοειδούς χόνδρου του λάρυγγα, αντίστοιχα προς τον έκτο ή έβδομο αυχενικό σπόνδυλο ή 5 εκατοστά πιο πάνω από τη σφαγιτιδική εντομή του στέρνου. Φέρεται με ελαφρά απόκλιση προς τα δεξιά από πάνω και προς τα κάτω και πίσω ως το διχασμό της σε δύο κύριους βρόγχους. Οι παράγοντες που διαμορφώνουν τη λοξή πορεία της πορείας είναι το μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα, η ύπαρξη θύμου, το πάχος του λιπώδους ιστού και τέλος το σχήμα του θώρακα. Η λειτουργία της τραχείας είναι η μεταφορά του αέρα από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα προς τους βρόγχους και τους πνεύμονες. Το τοίχωμά της αποτελείται από ινομυώδη μεμβράνη μέσα στην οποία βρίσκονται οι χόνδροι. Το πάχος των τοιχωμάτων είναι περίπου 2-3 χιλιοστά. Το σχήμα της τραχείας μοιάζει να είναι ατρακτοειδές, αφού η διάμετρος του αυλού της αυξάνεται από πάνω προς τα κάτω μέχρι το μέσο της και στη συνέχεια ελαττώνεται. Το πρόσθιο και τα πλάγια τοιχώματά της είναι υπόκυρτα και έχουν όψη αρθρωτής στήλης, επειδή μέσα σε αυτά παρεμβάλλονται σε μικρά χόνδρινα τμήματα τα χόνδρινα τραχειακά ημικρίκια. (1)





Εικόνα 1. Η τραχεία

2. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑ

Τραχειοστομία ονομάζεται η εγχειρητική διάνοιξη της τραχείας και η τοποθέτηση ειδικού σωλήνα εντός αυτής, με σκοπό τον αερισμό του ασθενούς, παρακάμπτοντας την ανώτερη αναπνευστική οδό. (2) Είναι το τεχνητό στόμιο στο πρόσθιο τοίχωμα της τραχείας κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο, μεταξύ 2-3 χόνδρου (Εικόνα 2).


3. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ

● Η εξασφάλιση ανοικτής αεροφόρου οδού για διευκόλυνση της αναπνοής.

● Η παροχή δυνατότητας αναρρόφησης βρογχικών εκκρίσεων.
● Η πρόληψη εισρόφησης στοματικών και γαστρικών εκκρίσεων σε κωματώδεις καταστάσεις, τεχνητή διατροφή κ.α.
● Η μακροχρόνια χρήση μηχανικού αερισμού. (3)



Εικόνα 2. Θέση εκτέλεσης τραχειοστομίας


4. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ

Η εκτέλεση της τραχειοστομίας μπορεί να είναι προγραμματισμένη ή οξεία, ενώ η τοποθέτησή της γίνεται για μικρό χρονικό διάστημα (προσωρινή τραχειοστομία) ή μόνιμα (μόνιμη τραχειοστομία). Η εκτέλεσή της γίνεται στις παρακάτω περιπτώσεις:

1. Σε απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού (π.χ οίδημα λάρυγγος, εισρόφηση εμεσμάτων, ξένα σώματα, ανεγχείρητοι όγκοι).
2. Σε σοβαρό τραύμα του λάρυγγα.
3. Σε ριζικές επεμβάσεις του θυρεοειδούς ή του φάρυγγα και του ανώτερου οισοφάγου.
4. Σε ασθενείς που η αναπνοή τους χρειάζεται παρατεταμένη υποστήριξη:
- Όσοι είναι συνδεδεμένοι με αναπνευστήρα πέρα των δύο εβδομάδων. Το χρονικό διάστημα ποικίλλει ανάλογα με την περίπτωση. Παραδείγματος χάρη, εάν διαφαίνεται ότι η ανάγκη διασωλήνωσης δεν θα υφίσταται σε λίγες ημέρες, τότε δεν γίνεται τραχειοστομία, παρόλο που μπορεί να γίνει υπέρβαση του χρονικού περιθωρίου.
- Περιπτώσεις που η αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα είναι δύσκολη.
- Νευρολογικά σύνδρομα. Η αδυναμία ή η ασυνέργεια της κατάποσης και ο κίνδυνος εισρόφησης, μπορεί να είναι δυνητικές ενδείξεις τραχειοστομίας, ανεξάρτητα από το αν θα υπάρχει μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.
- Σε πολυτραυματίες ή εγκαυματίες.
- Τέτανος. (4)
5. Προφυλακτική τραχειοστομία πραγματοποιείται σε: εγχειρήσεις προσώπου & τραχήλου, εγκαύματα που προκαλούν οίδημα, βαριές κρανιοπροσωπικές κακώσεις.
6. Σε νοσήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος (κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ), απώλεια συνείδησης, φαρμακευτικές δηλητηριάσεις, βαριά μυασθένεια, παράλυση των κάτω λαρυγγικών νεύρων).
7. Σε αυξημένες τραχειοβρογχικές εκκρίσεις και δυσχέρεια αποβολής τους (ηλικιωμένοι, μη συνεργάσιμα άτομα).
8. Σε διαταραχές μηχανικής του θώρακα και σε παρεμπόδιση της διάχυσης του Ο2 (χρήση ναρκωτικών, βαριά αποφρακτική βρογχίτιδα).


5. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ

Τα πλεονεκτήματα της τραχειοστομίας είναι: επιτυγχάνεται μείωση του νεκρού χώρου, ελάττωση των αντιστάσεων της αναπνοής, καλύτερος καθαρισμός των βρόγχων με την αναρρόφηση και ευκολότερη σύνδεση με τον αναπνευστήρα. Επιπλέον, σε σχέση με ασθενείς που είναι διασωληνωμένοι από το στόμα, αποφεύγεται ο κίνδυνος της αποσωλήνωσης, δεν απαιτείται καταστολή (ο τραχειοσωλήνας είναι πιο ανεκτός από τον ενδοτράχειο σωλήνα), επιτυγχάνεται καλύτερη υγιεινή του στόματος, ο ασθενής μπορεί να καταπίνει (5) και εξαλείφεται η πιθανότητα βλάβης των φωνητικών χορδών από την πίεση που ασκεί ο σωλήνας. Επίσης, περιορίζεται η εισρόφηση και ο ασθενής μπορεί να μετακινείται ευκολότερα.

Τα μειονεκτήματα–επιπλοκές της τραχειοστομίας παρουσιάζονται στον πίνακα 1.

Πίνακας 1. Μειονεκτήματα και επιπλοκές τραχειοστομίας.


ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
1. Εξωτραχειακή τοποθέτηση του σωλήνα
2. Αδυναμία τοποθέτησης του σωλήνα
3. Αιμορραγία
4. Ρήξη τραχείας
5. Ρήξη οισοφάγου
6. Υποδόριο εμφύσημα
7. Πνευμοθώρακας - Πνευμομεσοθωράκιο
8. Τρώση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου
9. Εισρόφηση
10. Καρδιοαναπνευστική ανακοπή
11. Φλεγμονή
ΕΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
1. Στένωση τραχείας
2. Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο
3. Συρίγγιο τραχείας - ανωνύμου
4. Τραχειοϋπεζωκοτικό συρίγγιο
5. Τραχειοδερματικό συρίγγιο
Πηγή: Ρούσος Χ., Εντατική θεραπεία, σελ. 41-43, Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 2000.

6. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ


- Παρακάμπτεται ο ανώτερος αεραγωγός, με αποτέλεσμα να είναι ικανοποιητική η θέρμανση, ή εφύγρανση και το φιλτράρισμα του αέρα.

- Παρακάμπτονται οι φωνητικές χορδές και δημιουργείται προσωρινή απώλεια της ομιλίας.
- Ο αεροθάλαμος στεγανοποιεί τον αυλό της τραχείας και προλαμβάνεται ο κίνδυνος εισρόφησης.
- Αποφεύγεται η χορήγηση υγρών και τροφών από το στόμα, λόγω της πρωτοπαθούς πάθησης και σε συνδυασμό με κακή στοματική υγιεινή παρατηρείται ξηρότητα και μυκητιασική λοίμωξη, συνήθως από Candida.

7. ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ


Τα υλικά που χρειάζονται για την εκτέλεση της τραχειοστομίας πρέπει να είναι αποστειρωμένα, καθώς η τεχνική που εφαρμόζεται είναι άσηπτη. Τα υλικά είναι:

- Τροχήλατο τραπεζίδιο
- Μπλούζα, μάσκα, κάλυμμα κεφαλής, αποστειρωμένα γάντια, απλά γάντια (για το νοσηλευτή)
- Ενδοφλέβια κατασταλτικά, ενδοφλέβια αναισθητικά (για IV χορήγηση)
- Μυοχαλαρωτικά
- Αδρεναλίνη, ατροπίνη
- Xylocaine gel (για επάλειψη του τραχειοσωλήνα)
- Φυσιολογικός ορός
- Αποστειρωμένα πεδία (τετράγωνο, σχιστό)
- Αποστειρωμένο σετ με νεφροειδές, λαβίδα, ψαλίδι, γάζες
- Βελονοκάτοχο
- Κυρτή λαβίδα τραχειοστομίας
- Αντισηπτικός παράγοντας (διάλυμα χλωρεξιδίνης 2%)
- Σύριγγα 5ml και 10 ml
- Σετ τραχειοστομίας (Εικόνα 3), το οποίο περιλαμβάνει:
(1) Χειρουργικό νυστέρι
(2) Βελόνα εισαγωγής 14G
(3) Σύριγγα 10 cc
(4) Συρμάτινο οδηγό με φορέα εισαγωγής
(5) Διαστολέα
(6) Λαβίδα συρμάτινου οδηγού
(7) Σωλήνα τραχειοστομίας και σύγκλειση στομίου με αυλό
- Ράμμα μη απορροφήσιμο (Silk ή Dexon)
- Ταινία περίδεσης τραχειοστομίας (φακαρόλα)
- Διαθερμία
- Φορητή φωτεινή πηγή
- Μανόμετρο
- Λαρυγγοσκόπιο
- Ενδοτράχειοι σωλήνες
- Πηγή οξυγόνου
- Μόνιτορ
- Αναρρόφηση και καθετήρες αναρρόφησης
- Ambu
- Σετ επείγουσας διασωλήνωσης, εύκαμπτος οδηγός διασωλήνωσης



Εικόνα 3. Σετ τραχειοστομίας

Ο τραχειοσωλήνας που συνήθως τοποθετείται, είναι κατασκευασμένος από πλαστικό, αδρανές και σχετικά εύκαμπτο υλικό (Εικόνα 5, 6). Η εξωτερική διάμετρος του αεραγωγού είναι 8-9 εκατοστά για τους άνδρες, 7-8 εκατοστά για τις γυναίκες. Το μέγεθος αναγράφεται στο σωλήνα. Υπάρχει προεξέχουσα υποδοχή για σύνδεση με την πηγή οξυγόνου (π.χ αναπνευστήρας) και μέσα σε αυτή πλαστικός οδηγός που αφαιρείται μετά την τοποθέτηση. Οι προεξοχές εκατέρωθεν του στομίου χρησιμεύουν για στήριξη του τραχειοσωλήνα, γύρω από τον τράχηλο του ασθενούς, με υφασμάτινη ταινία. Κοντά στο ενδοτραχειακό άκρο του σωλήνα υπάρχει αεροθάλαμος (cuff) που γεμίζει με αέρα μέσω ειδικής βαλβίδας. Η βαλβίδα αυτή βρίσκεται σε μικρότερο αεροθάλαμο που επικοινωνεί με το cuff, μέσω του οποίου μετράται η πίεση του ενδοτράχειου αεροθαλάμου. Η πίεση πρέπει ρυθμίζεται με τέτοιο τρόπο, ώστε να παρέχεται στεγανότητα και να επιτρέπεται η αιμάτωση του βλεννογόνου της τραχείας. Συνήθως η πίεση κυμαίνεται μέχρι 30 εκ. H2O (βέλτιστη πίεση 20-25εκ. H2O). Υπάρχουν και σωλήνες με αεροθαλάμους μεγάλου όγκου και χαμηλής πίεσης (περίπου 20 εκ. H2O) που συνιστώνται. Ο αεροθάλαμος προσαρμόζεται στα τοιχώματα της τραχείας και τη στεγανοποιεί, διατηρώντας την επιθυμητή πίεση αέρα στον πνεύμονα και εμποδίζοντας την εισρόφηση.




Εικόνα 4. Μέτρηση της πίεσης στον ενδοτράχειο αεροθάλαμο

Τα υγρά που τυχόν βρίσκονται πάνω από τον αεροθάλαμο αφαιρούνται με την αναρρόφηση, μέσω ειδικού σωλήνα που βρίσκεται στο ύψος της υποδοχής σύνδεσης με το οξυγόνο. (6)


Ορισμένοι τραχειοσωλήνες διαθέτουν εσωτερικό σωλήνα που μπορεί να αφαιρεθεί για να καθαριστεί και εξωτερικό σωλήνα, που παραμένει στη θέση του κατά την αφαίρεση του έσω σωλήνα. Επίσης υπάρχουν τραχειοσωλήνες στους οποίους αυξομειώνεται το μήκος τους.


Εικόνα 5.1 και 5.2. Τραχειοσωλήνες


Εικόνα 6. Τραχειοσωλήνες


Για τη σωστή εκτέλεση της τραχειοστομίας είναι απαραίτητο να τηρούνται οι παρακάτω οδηγίες. Αναλυτικά:
Ο ασθενής δε θα πρέπει να σιτίζεται και ο υπάρχων ρινογαστρικός καθετήρας να μπαίνει σε παροχέτευση περίπου 4 ώρες πριν (έναρξη της διεντερικής σίτισης μετά από 3 ώρες). Είναι απαραίτητο να ελέγχεται εάν είναι αιμοδυναμικά σταθερός. Σε περίπτωση που χορηγείται ηπαρίνη, συνιστάται να διακόπτεται 6 ώρες πριν και να επαναχορηγείται 12 ώρες μετά την επέμβαση. Δε θα πρέπει να υπάρχει θρομβοκυττοπενία ή μεγάλη παράταση του χρόνου προθρομβίνης. Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει δύσκολη οξυγόνωση (δηλαδή εάν ο άρρωστος να χρειάζεται Ο2 άνω του 60% και PEEP άνω των 10cm H2O), είναι καλύτερα να αναβάλλεται η επέμβαση. Αναισθησία γίνεται τοπικά με διάλυμα ξυλοκαΐνης 1%, χωρίς αδρεναλίνη, μαζί με ενδοφλέβια αναλγησία και καταστολή. Ο τράχηλος τοποθετείται σε υπερέκταση, με τοποθέτηση υποστηρίγματος κάτω από τους ώμους. Μετά το χειρουργικό καθαρισμό και την επίστρωση αποστειρωμένων πεδίων, γίνεται ψηλάφηση για να επιβεβαιωθεί ότι ο λάρυγγας, η τραχεία και η σφαγιτιδική εντομή είναι σε ευθεία και μέση θέση. (7)


Εικόνα 7. Θέση τοποθέτησης του τραχήλου

Γίνεται εγκάρσια τομή μήκους 5-6 εκατοστά δύο δάκτυλα πάνω από τη σφαγιτιδική εντομή. Διαχωρίζεται και παρασκευάζεται ο υποδόριος ιστός και το μυώδες πλάτυσμα. Οι φλέβες που αιμορραγούν απολινώνονται. Διαχωρίζεται η μέση περιτονία του τραχήλου κατά μήκος και επί της λευκής γραμμής. Με την απώθηση του στερνοϋοειδή μυός αποκαλύπτεται η τραχεία (Εικόνα 8).


Εικόνα 8. Αποκάλυψη της τραχείας

Στο άνοιγμα που δημιουργείται, εισάγεται η βελόνα με τη σύριγγα, στην οποία υπάρχει φυσιολογικός ορός και αναρροφάται αέρας. Με την παρέμβαση αυτή επιβεβαιώνεται η σωστή θέση που θα τοποθετηθεί το τραχειόστομο. Κατόπιν, αφαιρείται η σύριγγα και μέσα από τη βελόνη που παραμένει στη θέση της, εισάγεται ο συρμάτινος οδηγός. Στον οδηγό εφαρμόζεται ο διαστολέας, με σκοπό τη διάνοιξη του ανοίγματος που δημιουργήθηκε. Όταν αφαιρεθεί ο διαστολέας, πάνω από τον οδηγό περνάει ο τραχειοσωλήνας. Η διαδικασία ολοκληρώνεται με τη χορήγηση αέρα στο cuff, τη στερέωση του τραχειοσωλήνα με ράμμα και την εφαρμογή ταινίας περίδεσης (φακαρόλα, γάζα ή ειδική ταινία τραχειοσωλήνα).

8. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ


Η φροντίδα της τραχειοστομίας γίνεται συνήθως κατά την πρωινή περιποίηση του ασθενούς ή πιο συχνά, ανάλογα με την κατάσταση υγείας του αρρώστου. Σκοποί της φροντίδας είναι:
► Η διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού.
► Η καθαριότητα και η αποτροπή εμφάνισης λοιμώξεων.
► Η πρόληψη ξηρότητας του βλεννογόνου.
Οι νοσηλευτικές διαγνώσεις που μπορούν να διατυπωθούν για ένα ασθενή που φέρει τεχνητό στόμιο στην τραχεία είναι:
1. Μη αποτελεσματικός καθαρισμός της αεροφόρου οδού.
2. Κίνδυνος εμφάνισης απόφραξης.
3. Διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων.
4. Κίνδυνος εμφάνισης λοιμώξεων.
5. Μη αποτελεσματική αναπνοή.
6. Διαταραχή της ακεραιότητας του δέρματος.
7. Έλλειμμα όγκου υγρών.
8. Αυξημένος κίνδυνος τραυματισμού.
9.. Μη ικανοποιητική προφορική επικοινωνία.
10. Έλλειμμα γνώσεων.
11. Άγχος.
Τα υλικά που χρειάζονται για την περιποίηση της τραχειοστομίας είναι: ψαλίδι, φυσιολογικός ορός, επίδεση τραχειοστομίας (συνήθως φακαρόλα), αποστειρωμένη γάζα 4Χ4 ή ειδικό αποστειρωμένο επίθεμα τραχειοστομίας, γάζες, υπεροξείδιο του υδρογόνου, αντιμικροβιακή αλοιφή, κάδος απορριμμάτων.
Η σειρά εκτέλεσης της παρέμβασης είναι:
- Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, ενημέρωση για την παρέμβαση που θα ακολουθήσει.
- Συγκέντρωση του υλικού κοντά στον ασθενή. Τοποθέτηση του κάδου απορριμμάτων κοντά στο σημείο εκτέλεσης της παρέμβασης.
- Ρύθμιση του ύψους της κλίνης στο ύψος της μέσης του νοσηλευτή.
- Τοποθέτηση του αρρώστου σε θέση ημι-Fowler, ώστε να είναι αναπαυτικά.
- Πλύσιμο των χεριών. Εφαρμογή καθαρών γαντιών.
- Έλεγχος του cuff. Χορήγηση ή αφαίρεση αέρα, ώστε η πίεση να είναι περίπου 30 εκ. H2O.
- Αφαίρεση της γάζας ή του ειδικού επιθέματος (π.χ γάζα Metaline) γύρω από την τραχειοστομία.
- Αφαίρεση της φακαρόλας με προσοχή, ώστε να μην αφαιρεθεί κατά λάθος ο τραχειοσωλήνας. Συνιστάται το ένα χέρι του νοσηλευτή πάντα να βρίσκεται επάνω στον τραχειοσωλήνα, χωρίς όμως να ασκείται πίεση, διότι προκαλείται ερεθισμός της τραχείας.
- Επισκόπηση της τραχειοστομίας και παρατήρηση οτιδήποτε μη φυσιολογικού (π.χ σημεία φλεγμονής).
- Απομάκρυνση εκκρίσεων γύρω από την τραχειοστομία με γάζες και φυσιολογικό ορό.
- Καθαρισμός του δέρματος γύρω από το στόμιο με υπεροξείδιο του υδρογόνου και επάλειψη με αντιμικροβιακή αλοιφή, εάν είναι απαραίτητο.
- Εφαρμογή νέας ταινίας επίδεσης και στερέωση στην πλάγια επιφάνεια του προσώπου, όχι πολύ χαλαρά ή σφιχτά. Έλεγχος εάν η περίδεση είναι ικανοποιητική, με την τοποθέτηση ενός δακτύλου ανάμεσα στην ταινία και στο δέρμα του αρρώστου.
- Τοποθέτηση αποστειρωμένης γάζας ή ειδικού επιθέματος γύρω από το στόμιο (Εικόνα 9).

Εικόνα 9. Εφαρμογή φακαρόλας και γάζας στο στόμιο τραχειοσωλήνα.

- Ερώτηση του ασθενούς εάν αισθάνεται καλά.
- Απόρριψη του ρυπαρού και χρησιμοποιημένου υλικού.
- Τοποθέτηση του ασθενούς σε αναπαυτική θέση.
- Τακτοποίηση του υλικού.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ: Μαζί με την περιποίηση του τραχειοσωλήνα, συνιστάται να γίνεται καθαρισμός της στοματικής κοιλότητας (για την πρόληψη εμφάνισης λοιμώξεων) και αλλαγή του συστήματος χορήγησης οξυγόνου που συνδέεται με το στόμιο.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Άγιος Αλ., Περιγραφική & Εφαρμοσμένη Ανατομική, Τόμος Β, σελ. 336, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1997.
2. Ρούσος Χ., Εντατική θεραπεία, σελ. 41, Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 2000.
3. Σαχίνη Α., Πάνου Μ., Παθολογική και Χειρουργική Νοσηλευτική, Τόμος 1, σελ. 240-241, Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2002.
4. Ρούσος Χ., Εντατική θεραπεία, σελ. 41, Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 2000.
5. Αθανάτου Ελ., Κλινική Νοσηλευτική-Βασικές και Ειδικές Νοσηλείες, σελ. 388, Αθήνα, 2003.
6. Ρούσος Χ., Εντατική θεραπεία, σελ. 43, Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 2000.
7. Ρούσος Χ., Εντατική θεραπεία, σελ. 42, Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 2000.

No comments:

FEATURED ARTICLE

Impact of ACE and ApoE polymorphisms on myocardial perfusion: correlation with myocardial single photon emission computed tomographic imaging

J Hum Genet. 2009;54(10):595-602 Impact of ACE and ApoE polymorphisms on myocardial perfusion: correlation with myocardial single photon em...

HEALTH GATE: MOST READ